預(yù)輸注甲氧明對(duì)腹腔持續(xù)熱灌注老年患者血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾挠绊?pdf

1、背景與目的
　　胃腸道腫瘤是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病。目前中國(guó)胃癌發(fā)病率為33.14/10萬(wàn)，世界人口標(biāo)化率為23.09/10萬(wàn)，居惡性腫瘤第2位，同期胃癌死亡率24.34/10萬(wàn)，世界人口標(biāo)化率為16.39/10萬(wàn)，居惡性腫瘤死因第3位。世界范圍內(nèi)大腸癌發(fā)病率居第3位，且有逐年上升趨勢(shì)。胃腸道腫瘤術(shù)后以腹膜復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的腹腔持續(xù)熱灌注化療術(shù)(ContinuousHyperthermicPertionealPe

2、rfusion，CHPP)在預(yù)防與治療胃癌切除術(shù)后腹膜種植轉(zhuǎn)移方面獲得了較好的療效，贏得了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛共識(shí)。隨著人民生活水平不斷提高，我國(guó)也慢慢地進(jìn)入到了老齡化社會(huì)，致使在晚期腫瘤患者中老年人占很大比例。老年患者在病理生理和藥理等方面發(fā)生了許多改變，消化道腫瘤也會(huì)使患者本身出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，這使得消化道腫瘤老年患者CHPP期間的生理學(xué)改變（大量熱灌注液使體溫升高、血管擴(kuò)張，引起心率加快和平均動(dòng)脈壓下降，并伴有代謝性酸中毒）更加明顯，如不

3、給予及時(shí)糾正，極有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管意外。
　　目前臨床上針對(duì)CHPP期間出現(xiàn)的一系列生理學(xué)變化主要是對(duì)癥處理?；颊叱霈F(xiàn)低血壓，補(bǔ)液的同時(shí)使用縮血管藥物，如苯腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素、麻黃堿等;出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速時(shí)給予β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑;出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)在血?dú)夥治龅闹笇?dǎo)下應(yīng)用NaHCO3等堿性藥物。出現(xiàn)上述一系列生理學(xué)變化主要是由于CHPP期間機(jī)體溫度升高，血管擴(kuò)張引起的相對(duì)血容量不足所致。甲氧明是一種高選擇性α1受

4、體激動(dòng)劑，幾乎對(duì)α2、β受體無(wú)作用。一方面由于α1受體興奮，全身小動(dòng)脈收縮，外周血管阻力增加，升高主動(dòng)脈舒張壓，冠脈灌注壓和心肌血流增加;另一方面它不興奮心肌，不增加心肌耗氧，并且升高血壓的同時(shí)使心率減慢，從而使心肌耗氧降低，這有益于保護(hù)心臟和改善心肌缺氧，應(yīng)用于老年患者很有好處。針對(duì)CHPP期間患者出現(xiàn)的生理學(xué)變化，我們?cè)O(shè)想在CHPP開(kāi)始前液體輸注基本完成，CHPP開(kāi)始后泵注小劑量的甲氧明和輸注機(jī)體維持量液體和由于患者體溫升高丟失的液

5、體量。本試驗(yàn)擬通過(guò)Vigileo血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來(lái)觀察CHPP老年患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，評(píng)價(jià)預(yù)防性輸注甲氧明對(duì)CHPP老年患者血流動(dòng)力學(xué)及血?dú)獾挠绊?，為臨床合理用藥提供參考。
　　材料與方法
　　擇期行胃腸道腫瘤根治術(shù)且術(shù)后進(jìn)行腹腔持續(xù)熱灌注患者30例，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡65～80歲，性別不限，體重指數(shù)18kg/m2～25kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組:對(duì)照組（C組），甲氧明組（M組），每組15例。

6、r>　　術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)禁食禁飲8h，不用術(shù)前藥。入室后通過(guò)PhilipsMP60監(jiān)護(hù)儀（德國(guó)PHILIPS公司）監(jiān)測(cè)SpO2、BP和ECG，建立右上肢靜脈通路，局麻下行左橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。連接三代FloTrac傳感器(v3.0)Vigileo監(jiān)測(cè)儀(EdawardsLifesciences，CA，USA)，監(jiān)測(cè)CVP、CO、SVR、SVV。采用BIS監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)Aspect公司A-2000型）監(jiān)測(cè)麻醉深度。
　　麻醉方法

7、:誘導(dǎo)靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg,舒芬太尼0.3ug/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，男性選用內(nèi)徑7.5導(dǎo)管，女性選用內(nèi)徑7.0導(dǎo)管，氣管插管完成后聽(tīng)診雙肺呼吸音滿(mǎn)意。機(jī)械通氣設(shè)置呼吸參數(shù)為VT8～10ml/kg，RR10～15次/分，吸呼比1∶2，維持PETCO2在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間。麻醉維持依靠靶控輸注丙泊酚(2.0～4.0ug/ml)、瑞芬太尼（2

8、.0～6.0ng/ml），恒速輸注順阿曲庫(kù)銨(1～2ug-1kg-1min-1)。腫瘤根治術(shù)中補(bǔ)液維持SVV＜13％。根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)Aspect公司A-2000型）的BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的TCI血漿靶濃度，維持BIS值在50～60之間。CHPP開(kāi)始前5分鐘靜脈注射舒芬太尼0.15ug/kg，CHPP開(kāi)始時(shí)停止輸注瑞芬太尼，CHPP期間麻醉維持依靠繼續(xù)靶控輸注丙泊酚。CHPP開(kāi)始后M組靜脈輸注甲氧明（批號(hào):111201，武

9、漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司）40ml/h，濃度0.15mg/ml，C組靜脈輸注等容量生理鹽水，同時(shí)在病人頸部?jī)蓚?cè)放置冰袋，降低顱溫。若患者發(fā)生低血壓(SBP低于基礎(chǔ)值的80％或＜90mmHg)則靜脈注射甲氧明2mg;HR＜50次/分，靜脈注射阿托品0.3～0.5mg;HR＞100次/分，靜脈注射艾司洛爾0.5mg/kg。
　　觀察指標(biāo):血流動(dòng)力學(xué)方面記錄CHPP前(T1)、CHPP5min(T2)、15min(T3)、30min(T4

10、)、60min(T5)及CHPP后30min(T6)的HR、SBP、DBP、CVP、CO、SVR、SVV，血?dú)夥矫嬗涗汣HPP前(T1)、CHPP30min(T4)、60min(T5)的PH、BE、PO2,、PCO2，觀察圍術(shù)期低血壓(SBP低于基礎(chǔ)值的80％或＜90mmHg)、心動(dòng)過(guò)速（HR＞100次/分）和心動(dòng)過(guò)緩(HR＜60次/分)的發(fā)生情況。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s

11、)表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果
　　兩組患者的年齡、身高、體重、液體輸入量、出血量、手術(shù)開(kāi)始至熱灌注結(jié)束的時(shí)間，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　收縮壓(SBP):與T1時(shí)比較，C組在T2時(shí)升高(P＜0.05)，T4～T6時(shí)降低(P＜0.05);M組在T2時(shí)升高(P＜0.05)

12、，在T6時(shí)降低(P＜0.05)。與T2時(shí)比較，兩組在T3～T6時(shí)均降低(P＜0.05)。與C組比較，M組在T4、T5時(shí)升高(P＜0.05)。
　　舒張壓(DBP):與T1時(shí)比較，C組在T2時(shí)升高(P＜0.05)，T4～T6時(shí)降低(P＜0.05);M組在T2、T3時(shí)升高(P＜0.05)，T6時(shí)降低(P＜0.05)。與T2時(shí)比較，C組在T3～T6時(shí)均降低(P＜0.05)，M組則在T4～T6時(shí)均降低(P＜0.05)。與C組比較，M組在T

13、4、T5時(shí)升高(P＜0.05)。
　　心率(HR):與T1時(shí)比較，C組在T2～T6時(shí)均升高(P＜0.05);M組在T2、T6時(shí)升高(P＜0.05)。與T2時(shí)比較，C組在T4、T5時(shí)均升高(P＜0.05)，M組則在T3～T5時(shí)均降低(P＜0.05)。與C組比較，M組在T4～T5時(shí)均降低(P＜0.05)。
　　心輸出量(CV):與T1時(shí)比較，C組與M組在T2～T6時(shí)均升高(P＜0.05)。與C組比較，兩組之間各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)

14、學(xué)意義(P＞0.05)。
　　中心靜脈壓(CVP):與T1時(shí)比較，C組與M組在T2～T5時(shí)均升高(P＜0.05)。與T2時(shí)比較，C組在T4～T6時(shí)降低(P＜0.05)，M組則在T6時(shí)降低(P＜0.05)。與C組比較，兩組之間各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　體循環(huán)血管阻力(SVR):與T1時(shí)比較，C組在T2～T6時(shí)均降低(P＜0.05)，M組在T2、T6時(shí)均降低(P＜0.05)。與T2時(shí)比較，C組在T3～T6

15、時(shí)均降低(P＜0.05)，M組則在T6時(shí)降低(P＜0.05)。與C組比較，M組在T3～T5時(shí)均升高(P＜0.05)。
　　每搏變異度(SVV):與T1時(shí)比較，C組與M組在T2～T5時(shí)均降低(P＜0.05)。與T2時(shí)比較，C組與M組在T6時(shí)均升高(P＜0.05)。與C組比較，兩組之間各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　酸堿度(PH):與T1時(shí)比較，C組與M組在T5時(shí)均降低(P＜0.05)。與C組比較，兩組之間各時(shí)

16、間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　堿剩余(BE):與T1時(shí)比較，C組與M組在T5時(shí)均降低(P＜0.05)。與C組比較，兩組之間各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　氧分壓(PO2):與T1時(shí)比較，C組與M組在各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與C組比較，兩組之間各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　二氧化碳分壓(PCO2):與T1時(shí)比較，C組與M組在T5時(shí)均升高(P＜0.0

17、5)。與C組比較，兩組之間各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　低血壓:C組發(fā)生8例(53％)，M組發(fā)生1例(7％)。與C組比較，M組發(fā)生率降低(P＜0.05)。
　　心動(dòng)過(guò)緩:C組發(fā)生0例(0％)，M組發(fā)生1例(7％)。與C組比較，兩組之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　心動(dòng)過(guò)速:C組發(fā)生5例(33％)，M組發(fā)生0例(0％)。與C組比較，M組發(fā)生率降低(P＜0.05)。
　　結(jié)論