影響低位直腸癌手術(shù)保肛相關(guān)因素的研究及術(shù)前評估.pdf

1、直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，在我國低位直腸癌（距肛緣7cm或距齒狀線5cm以下）約占直腸癌的65～75%。直腸癌的切除術(shù)主要可分為保肛手術(shù)和非保肛手術(shù)。所謂保肛手術(shù)是指所有不破壞肛門括約肌解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的各種直腸癌切除術(shù)。隨著對直腸癌浸潤、轉(zhuǎn)移特性的重新認(rèn)識及吻合器械普遍使用，使更多的低位直腸癌可以選擇保肛手術(shù)治療。但是目前我國對于低位直腸癌的保肛治療尚存在一些問題，如低位直腸癌保肛術(shù)式選擇比較混亂，沒有制定一個標(biāo)準(zhǔn)的保肛手術(shù)操作規(guī)

2、范。研究影響低位直腸癌保肛的相關(guān)因素有助于我們選擇合理的保肛術(shù)式，制定一個相對標(biāo)準(zhǔn)的保肛手術(shù)操作規(guī)范。 一、目的 通過總結(jié)近5年我院低位直腸癌的臨床病理資料，探討低位直腸癌其保肛可能性、保肛術(shù)式的選擇以及影響保肛的相關(guān)因素。 二、材料與方法 本組研究對象自2003年7月至2008年4月收治的386例低位直腸癌患者中選出。由手術(shù)者行肛門指檢并結(jié)合腸鏡及術(shù)后大體標(biāo)本判定腫瘤下緣距肛緣的距離在7cm以內(nèi)。自20

3、04.6我科開始施行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，腹腔鏡組與開腹組結(jié)合患者意愿非隨機選擇手術(shù)方式，至2008.4已施行62例，我們剔除腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的前15例，以避免學(xué)習(xí)曲線對腹腔鏡直腸癌保肛率的影響，另剔除其他非典型病例30例，計有341例進入本組研究，其中男196例，女145例；年齡23-84（平均55.3）歲。將入選的341例患者按是否施行保肛手術(shù)而分為腹會陰聯(lián)合根治術(shù)（abdominoperineal resection，APR）組和

4、保留肛門括約肌（sphincter preserving，SP）組；對臨床資料（包括年齡、性別、身高體重指數(shù)、腫瘤下緣距肛緣的距離、腫瘤周徑、腫瘤位置及腫瘤大小等）和病理結(jié)果（包括腫瘤大體分型、分化程度和Dukes分期）根據(jù)上述分組進行比較分析。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。 三、結(jié)果 本研究中全部病例總體保肛率70.4%：APR組平均年齡57.65±13.69歲，SP組平均年齡58.84±14.36歲

5、，兩組年齡無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。全部病例中青年人（<30歲）直腸癌保肛率54.8%（17/31）低于中老年人（≥30歲）直腸癌保肛率71.9%（223/310），男性患者的保肛率64.8%（127/196）低于女性患者的保肛率77.2%（112/145），BMI≥23的患者其保肛率62/112（55.4%）顯著低于BMI<23者178/229（77.7%），上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 腫瘤大體分型中，腫

6、塊型、潰瘍型及浸潤型患者的保肛率依次下降（P<0.05），分別為79.3%（69/87）、69.7%（147/211）及55.8%（24/43），腫塊型癌保肛率79.3%（69/87）明顯高于浸潤型癌保肛率55.8%（24/43），二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。腫瘤病理呈高、中、低分化癌的保肛率分別為79.7%（59/74）、73.9%（142/192）及52.0%（39/75），高、中分化癌保肛率顯著高于低分化癌、粘液腺癌及印

7、戒細(xì)胞癌（P<0.01）。 腫瘤周徑小于1/2周、1/2至3/4周、大于3/4周以及全周的保肛率分別為84.8%（95/112）、72.4%（71/98）、58.9%（46/78）及52.8%（28/53），依次下降（P<0.01）；對于腫瘤周徑小于1/2周者，腫瘤主體位于后壁、側(cè)壁及前壁者其保肛率分別為92.9%（39/42）、81.8%（27/33）及78.4%（29/37），保肛率依次下降，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05

8、）；低位直腸癌Dukes A、B、C、D期保肛率分別為77.1%（44/57）、74.4%（96/129）、67.2%（82/122）、54.5%（18/33），A、B期保肛率顯著高于D期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 本研究中腹腔鏡組與開腹組兩組病例在年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤分期等方面具有可比性（P>0.05），兩組保肛率分別為70.2%（33/47）及70.4%（207/294），無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

9、 本研究術(shù)后隨訪3月～5年，APR組盆腔復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為6.93%（7/101），SP組局部復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率為7.08%（17/240），復(fù)發(fā)時間為1.0～4.5年，兩組局部復(fù)發(fā)率無明顯差異（P>0.05）。隨訪至今，計有73例死亡病例，其中APR組17例，SP組56例。 四、結(jié)論 影響低位直腸癌保肛的最主要因素是腫瘤下緣距齒狀線或肛緣的距離，通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，最低可對距齒狀線1cm或距肛緣3cm的直腸癌實施

10、具有良好控便功能的保肛術(shù)。然而，直腸癌能否保肛除與腫瘤下緣距齒狀線或肛緣的距離有關(guān)外，尚與腫瘤周徑、腫瘤病理分期、腫瘤主體位置、腫瘤大體分型、腫瘤分化程度以及患者的性別及身高體重指數(shù)（BMI）等多種因素有關(guān)，腫瘤周徑越大、腫瘤病理分期越遲、腫瘤分化程度越低，患者的保肛率越低；女性較男性患者、BMI<23較BMI≥23者、腫瘤大體呈腫塊型者較浸潤型者保肛率為高；青年人直腸癌惡性程度高，手術(shù)根治率和生存率低，其保肛率亦較中老年直腸癌低。我們

11、在術(shù)前評估患者時，需盡量明確并綜合考慮上述因素，對患者能否保肛以及保肛術(shù)式的選擇實施個體化評估，可提高術(shù)前評估的準(zhǔn)確率，且有助于制定一個相對準(zhǔn)確的保肛手術(shù)方案。 直腸低位或超低位前切除吻合術(shù)是直腸癌保肛最佳的一種術(shù)式，使用雙吻合技術(shù)可對距肛6cm以上的腫瘤實施保肛。對于位置更低（距肛4～6cm）的腫瘤，經(jīng)腹結(jié)腸肛管吻合術(shù)及Parks術(shù)是可供選擇的手術(shù)方法。對于距肛4cm以下的直腸癌保肛，ISR術(shù)是一種嘗試，但仍需開展較大規(guī)模的前