小兒糖尿病酮癥酸中毒

1、小兒糖尿病酮癥酸中毒Diabetic Ketoacidosis(DKA),,糖尿病酮癥酸中毒DKA,病例回顧DKA概述DKA的流行病學DKA的高危因素DKA的發(fā)病機制與病理生理DKA的診斷DKA的治療DKA的并發(fā)癥,主訴：患兒周某某，男，3歲6月，因“確診糖尿病2年，發(fā)熱1周，嘔吐、精神差5天，加重半天”于2014.05.02入院。查體：神志模糊，精神倦，雙肺呼吸音粗，可聞少量粗濕啰音，心腹部查體未見異常。四肢肌力、肌

2、張力正常。神經系統(tǒng)檢查未見異常。輔查：生化示血糖升高，23.53mmol/L，血酮2.4mmol/L。入院診斷：糖尿病酮癥酸中毒、支氣管肺炎、消化道出血。治療：入院后予監(jiān)測生命體征，生理鹽水擴容（20ml/kg，維持1h），胰島素0.1U/kg持續(xù)泵入，Q1h監(jiān)測血糖，見尿補鉀，禁食，積極抗感染、霧化祛痰等對癥支持治療，患兒病情好轉，神志清醒，血糖逐漸下降，予轉普通病房繼續(xù)治療。,病例回顧,病例回顧,該病例特點：學齡前兒童，起病

3、急既往有糖尿病史以發(fā)熱、嘔吐、精神差為主要表現(xiàn)血糖控制不佳，高血糖、高血酮,血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島素抵抗、胰島素反調節(jié)激素增加，引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征以高血糖、高酮血癥、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等為主要表現(xiàn)糖尿病的急性并發(fā)癥之一兒童糖尿病最常見的死亡原因之一，死亡率約為2%-10%造成死亡的原因為： 低血容量休克、嚴重的低血鉀、 代謝性酸中毒、腦水腫。,DKA概述,新發(fā)1型糖尿

4、病患兒DKA發(fā)生率 與地域、社會經濟狀況及發(fā)病 年齡相關，年齡越小，發(fā)生率 越高各國報道不一，約15%-70%北京地區(qū)約20%，浙江約43%國外報道兒童2型糖尿病患兒診斷時DKA發(fā)生率可高達25%,DKA的流行病學,糖尿病控制不佳或以前反復出現(xiàn)DKA者 （1型糖尿病病人在發(fā)生感染、延誤診斷、過食或中斷胰島素治療時均可發(fā)生，年齡越小發(fā)生率越高）圍青春期女孩精神異常或患有進食紊亂癥問題家庭的患兒遺漏胰島素注射

5、無錢就醫(yī)者胰島素泵使用不當者,DKA的高危因素,,DKA發(fā)病機制與病理生理,臨床表現(xiàn)：大多具有多飲、多食、多尿、體重下降等糖尿病的特征表現(xiàn)，呼氣有酮味及口唇櫻紅等癥狀，但危重癥可不典型脫水深大或嘆氣樣呼吸惡心、嘔吐、腹痛， 可類似急腹癥進行性意識障礙或喪失WBC增高或核左移血清淀粉酶非特異性增高合并感染時可發(fā)熱,DKA的診斷,生化標準血糖>11.1mmol/L靜脈血PH<7.3 or 血HCO3-

6、<15mmol/L血酮、尿酮升高兒童偶爾可見血糖正常范圍的DKA,DKA的診斷,嚴重程度分度輕度：靜脈血PH<7.3 or 血HCO3- <15mmol/L中度：靜脈血PH<7.2 or 血HCO3- <10mmol/L重度：靜脈血PH<7.1 or 血HCO3- <5mmol/L,DKA的診斷,目標：糾正脫水酸中毒，維持血糖接近正常，避免相關的并發(fā)癥，注意識別和處理突發(fā)事件。治療原

7、則：補液，恢復細胞內、外液容量；補充小劑量胰島素；補鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。方法：1）緊急評估、急診處理和對癥處理。2）治療監(jiān)測、再次評估、調整治療。,DKA的治療,DKA的治療,,DKA的治療,,一、補液治療：1、估計脫水程度：輕度脫水：有不易察覺的輕微唇舌干燥，按50ml/kg口服補液；中度脫水：比較容易識別的唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5%-7%計算補液量；重度脫水：常伴有休克表現(xiàn)，血清肌酐和紅細

8、胞壓積增高是提示有效循環(huán)血容量嚴重不足的有效指標，補液按7%-10%計算。,DKA的治療,2、計算補液量：總量=累計丟失量+維持量（靜脈+口服）累計丟失量=估計脫水百分數(shù)（%）*體重（kg）*1000ml維持量=體重*每kg體重ml數(shù)50kg:35ml/kg,DKA的治療,補液療法：1、48h均衡補液法：目前國際上推薦采用總液體張力約1/2張補液總量=累計丟失量+維持量1）快速補液：中、重度脫水快速擴容：0.9%NS10

9、-20ml/kg，于30-60min內快速輸注擴容，繼之以0.45%NS輸入，盡早補鉀，逐漸減慢輸液速度，進入序貫補液階段2）序貫補液：48h均衡補入累計丟失液及維持液體 補液舉例：中度脫水患兒，體重20kg，按5%脫水計算： 累積丟失量：5%*20kg*1000ml=1000ml 維持量：20kg*70ml/kg=1400ml 48h共3800ml，約80ml/h 第1小時輸入0.9%NS，其后為1/2

10、張含鉀NS，總液體張力為1/2-2/3張,DKA的治療,2、傳統(tǒng)補液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀液體需要量=累積丟失量+生理維持量累計丟失量的1/2于前8-10h輸入，余量在后余的16h內補足，補液張力為1/2張-等張維持液以1/3張含鉀NS24h均勻輸入維持丟失液體的補充按照丟失多少補多少的原則進行，一般給予含鉀1/2-1/3張NS輸入患兒可耐受口服后，自由口服補充含鈉、鉀液體,DKA的治療,小劑量胰島素的應用：一

11、般在補液后1h開始應用，對有休克的患兒，只有當休克恢復、含鉀鹽水補液開始后，胰島素才可應用采用短效胰島素，最初量為0.1U/kg.h血糖下降速度為每小時2-5mmol/L每小時注意低血糖，及時處理，防止血糖的大幅波動當血糖下降至12-17mmol/L時開始改換為含糖2%-5%的晶體液（1/3張-1/2張）輸注，維持血糖水平為8-12mmol/L之間，含糖液的濃度和輸注速度視血糖情況定，葡萄糖濃度一般最高不超過12.5%,DKA的

12、治療,,小劑量胰島素的應用：持續(xù)至酮癥酸中毒糾正（連續(xù)2次尿酮陰性，血PH>7.3，血糖下降至12mmol/L以下）口服液體可耐受時逐漸減少靜脈輸液，過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療停止靜脈胰島素30min前應皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg.次或適當延長靜脈小劑量胰島素的治療，直至進餐時停用靜脈胰島素，改為常規(guī)皮下注射 如果酮體轉陰后，患兒因某種原因不能進食，不可皮下注射胰島素。此時應依據(jù)血糖及電解質情況，酌情予

13、以5%GS或GNS+胰島素持續(xù)靜點，維持血糖在8.3mmol/L左右，直至恢復進食,DKA的治療,補鉀治療：DKA時失鉀嚴重，即使就診時血鉀在4.0mmol/L左右雖屬正常，但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療1~4小時后發(fā)生低鉀補鉀時機：如開始血鉀在正常范圍（4.5~5.5mmol/L），可暫不補鉀，但需嚴密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補鉀最初補液時如沒有血鉀數(shù)據(jù)，在輸入含鉀液之前應先用心電圖監(jiān)測，若無高鉀

14、的證據(jù)，則盡早使用含鉀液體膀胱有尿后，將KCL與1/2張NS混合輸入，鉀濃度為40mmol/L(0.3%)，使血鉀維持在正常范圍病情好轉，血鉀正常，已能進食者可改為口服補鉀由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進入細胞較慢，補鉀需進行5~7天才能糾正鉀代謝紊亂,DKA的治療,DKA的治療,治療中的評估內容：生命體征：觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等意識狀態(tài)：建議采用Glasgow評分法進行評估出入量：嚴格記錄出入量，包括靜脈輸入液體及口服的液

15、體，隨時記錄尿量，評估脫水程度的改變胰島素用量：注意小劑量胰島素的靜脈輸入速度和總量，避免大量快速輸入輔助檢查：尿和血糖及酮體濃度、電解質和滲透壓以及血氣,DKA的治療,堿性液的使用：一般情況下慎用應用指征：當動脈血氣PH<6.9，休克持續(xù)不好轉，心臟收縮力下降時可以考慮使用補堿方法：5%SB 1-2ml/kg稀釋后在1h以上時間內緩慢輸入，必要時可以重復,DKA的并發(fā)癥,腦水腫：兒童多見，發(fā)生率為0.5%-0.9%，

16、約21%-24%死亡常發(fā)生在開始治療的4-12h之內與DKA時腦的低灌注和過高通氣有關高危因素：補液量>4L/m2.24h、年齡小、新發(fā)患兒以及DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解潛在危險因素：前4h補液量過大、重度DKA、碳酸氫鈉治療、就診時血尿素氮高以及補液的第一小時內即使用胰島素,DKA的并發(fā)癥,腦水腫：診斷指標：1、對痛覺刺激無反應（運動或語言反應）2、去皮層或去大腦強直3、顱神經麻痹4、中樞性呼吸異常，如呻吟樣、嘆息樣

17、呼吸、氣促和潮式呼吸,,主要指標：1、意識狀態(tài)有改變或意識狀態(tài)不穩(wěn)定2、與血容量或睡眠狀態(tài)不相稱的持續(xù)的心率下降（下降20次/min）3、大小便失禁,次要指標：1、嘔吐2、頭痛3、嗜睡不易喚醒4、舒張壓>90mmHg5、年齡<5歲,DKA的并發(fā)癥,腦水腫的治療：限液，液體輸入速度降低1/3，抬高床頭，必要時呼吸支持甘露醇0.25-1. 0g/kg，20min輸入，治療無反應可于30min到2h后重復甘露