我國(guó)健康險(xiǎn)TPA模式案例研究——以“商保通公司”為例.pdf

1、近年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅猛，人們對(duì)生活健康保障的需求越來(lái)越大，商業(yè)健康險(xiǎn)迎來(lái)發(fā)展的曙光，目前健康險(xiǎn)已經(jīng)逐漸成為我國(guó)醫(yī)療保障體系中必不可少的一部分。然而，現(xiàn)實(shí)中我國(guó)很多保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)上盈利較少，更有甚者還存在負(fù)盈利的狀況。造成這一現(xiàn)象的主要原因有市場(chǎng)發(fā)展不規(guī)范、賠付率高、專業(yè)化能力不足以及賠付過程中信息不對(duì)稱等。2009年新醫(yī)改明確支出要積極采用政府購(gòu)買的形式,發(fā)展具有專業(yè)化能力的機(jī)構(gòu)來(lái)提供醫(yī)療保障的管理服務(wù)；“新醫(yī)改”的提出給我國(guó)商

2、業(yè)健康保險(xiǎn)帶來(lái)了前所未有的發(fā)展機(jī)遇，明確了發(fā)展的方向，我們可以通過美國(guó)、英國(guó)、印度等國(guó)家成熟的健康保險(xiǎn)發(fā)展模式，采用第三方醫(yī)療健康管理，即 TPA模式。TPA是一種創(chuàng)新型模式，是獨(dú)立于保險(xiǎn)公司和醫(yī)院機(jī)構(gòu)的第三方服務(wù)個(gè)體，它可以在一定程度上緩解商業(yè)健康保險(xiǎn)中信息不對(duì)稱、理賠費(fèi)用的控制和提升醫(yī)療服務(wù)等問題。目前，我國(guó)醫(yī)療第三方管理模式在我國(guó)發(fā)展時(shí)期較短，還需要我們?cè)诮梃b國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上不斷地改善、探索適合我國(guó)的TPA。隨著第三方醫(yī)療健康管理

3、的發(fā)展，許多問題也隨之出現(xiàn)，主要體現(xiàn)在法律監(jiān)管體系不健全、盲目借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)、公立醫(yī)院的地位強(qiáng)勢(shì)、社會(huì)對(duì)第三方醫(yī)療健康管理的認(rèn)識(shí)不充分等方面。對(duì)此，如何有效的改善這些問題對(duì)我國(guó)當(dāng)前TPA的發(fā)展是至關(guān)重要。
　　本文首先介紹選題背景及意義，結(jié)合我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及問題來(lái)介紹 TPA模式。其次，通過本土“商保通公司”案例，并結(jié)合當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)的不足，分析 TPA對(duì)我國(guó)健康險(xiǎn)發(fā)展起到的促進(jìn)作用，在本段可以借鑒外資建立的康眾公司來(lái)比較分