醫(yī)療保險在線稽核系統(tǒng)的設計與實現.pdf

1、時代在變化，計算機技術在提升，人的思維也隨著一起改變，行業(yè)的業(yè)務處理模式也正潛移默化的隨之改變。中心利用醫(yī)?，F有的計算機網絡、大型數據庫、綜合管理軟件等技術，按照醫(yī)療保險在線稽核的功能和性能要求，通過設計開發(fā)了一套執(zhí)行指令序列，實現程序能正常操縱信息的數據結構，達到“合理控制、規(guī)范管理、控制增長、促進服務”的目的，以替代原先人工抽查病歷、設定次均費用和非量化考核等的工作模式。
　　本文對在線稽核系統(tǒng)進行了創(chuàng)新性和探究性研究，其目標

2、主要是解決如下問題：
　　⑴費用由電腦按設定的規(guī)則進行統(tǒng)計，將統(tǒng)計出來的費用進行審核，發(fā)現問題可在線扣減問題費用，根據相關問題再進行抽查病歷，做進一步審核。
　?、瞥浞掷肙A系統(tǒng)，與醫(yī)院進行交互，及時溝通，以達到預防和監(jiān)控醫(yī)院不合理費用和行為的目的。
　?、菍︶t(yī)院進行量化考核。
　?、仍O定參保人或醫(yī)療機構灰名單和黑名單，給參保人員和醫(yī)療機構建立相應的處罰機制。
　?、山㈧`活的決策數據庫，改變原有管理方法