59例炎性肌病臨床病理對(duì)比分析.pdf

1、目的：特發(fā)性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathy，IIM)是一組獲得性、與自身免疫相關(guān)的骨骼肌疾病。狹義上IIM主要包括皮肌炎(dermatomyositis，DM)，多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)和包涵體肌炎(inclusion body myositis，IBM)，廣義上IIM還包括嗜酸性筋膜炎(eosinophilic fasciitis，EF)、局灶性肌炎(focal myos

2、itis，F(xiàn)M)和肉芽腫性肌炎(granulomatous myositis，GM)。主要臨床表現(xiàn)：對(duì)稱性、進(jìn)行性加重四肢近端肌無(wú)力，肌痛，肌肉握痛，DM患者可伴有特征性皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酸激酶升高或正常(少數(shù))，血沉、C反應(yīng)蛋白值增高。肌電圖檢查呈肌源性/輕度神經(jīng)源性(皮肌炎)損害或正常(少數(shù))。骨骼肌活檢病理分析可見(jiàn)：炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，炎性細(xì)胞可分布在肌膜下、肌周膜、肌束間血管周圍、筋膜、皮膚小血管；不同程度肌纖維變性、壞死；束周萎

3、縮；IBM肌纖維胞漿中可見(jiàn)典型或不典型鑲邊空泡(rimmedvacuoles，RV)；病程較長(zhǎng)者可見(jiàn)結(jié)締組織增生明顯，肌纖維胞漿中散在脂滴沉積。然而，臨床實(shí)際工作中，部分IIM患者具有炎性肌病的典型臨床表現(xiàn)，單純受累肌群骨骼肌活檢病理分析沒(méi)有明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或肌纖維形態(tài)改變，給最終確診帶來(lái)困難。可能與取材部位、取材標(biāo)本量、患者處于不同病程時(shí)期及是否已經(jīng)應(yīng)用藥物治療有關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)血管損傷參與IIM的發(fā)病，而免疫介導(dǎo)的微血管損傷是DM

4、發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，血管損傷導(dǎo)致骨骼肌局部缺氧，肌纖維變性、壞死，是IIM出現(xiàn)肌無(wú)力的病理學(xué)基礎(chǔ)。小血管損傷同時(shí)存在于皮膚、筋膜組織，甚至可能發(fā)生在肌肉組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)之前，由此提示骨骼肌、筋膜、皮膚同時(shí)活檢病理分析可能提高炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的診斷機(jī)率，對(duì)于確診IIM具有重要的臨床價(jià)值。本課題對(duì)59例IIM，包括DM、PM及臨床擬診IIM病例的臨床資料(臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及電生理檢查結(jié)果)，骨骼肌、皮膚、筋膜活檢病理分析結(jié)果及臨床治療效果進(jìn)行綜合分

5、析，對(duì)比性探討骨骼肌、皮膚和筋膜活檢在IIM診斷中的意義及作用，特別是對(duì)骨骼肌炎性浸潤(rùn)不明顯的IIM，在細(xì)胞水平提高IIM的早期診斷，及早對(duì)癥治療。
　　方法：本實(shí)驗(yàn)對(duì)59例IIM病例進(jìn)行回顧性研究。收集2005-2012年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)肌病科行骨骼肌、皮膚或筋膜活檢的75例炎性肌病病例資料，去除活檢前已經(jīng)應(yīng)用激素治療、臨床資料欠缺、外院送檢標(biāo)本16例，入組59例。其中符合Bohan和Peter診斷標(biāo)準(zhǔn)(B/P標(biāo)準(zhǔn))的確

6、診DM25例，確診PM5例，擬診IIM29例，B/P標(biāo)準(zhǔn)以外的5例因具有典型的肌痛、血沉增快擴(kuò)展歸為擬診IIM組。59例患者均簽署知情同意書后行開(kāi)放式骨骼肌、筋膜、皮膚活檢，標(biāo)本經(jīng)黃蓍膠垂直固定，異戊烷/液氮充分冷卻，恒冷切片機(jī)7μm切片，系列組織化學(xué)染色，光鏡下分析3組病人(確診DM組，確診PM組和擬診IIM組)的骨骼肌、筋膜及皮膚活檢標(biāo)本的病理學(xué)特點(diǎn)，對(duì)比分析臨床資料。
　　結(jié)果：
　　1 IIM主要臨床特點(diǎn)①對(duì)稱性肌無(wú)

7、力、肌痛，肌無(wú)力以四肢近端最常見(jiàn)(83.1％)；頸肌、肩胛帶肌也常受累，少數(shù)病例出現(xiàn)吞咽困難(11.9％)。②DM組皮疹和惡性腫瘤發(fā)生率高，青少年皮肌炎(juveniledermatomyositis，JDM)的嚴(yán)重病例可發(fā)生皮下鈣化。其他系統(tǒng)受累如間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)，關(guān)節(jié)痛，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也常發(fā)生。③CK升高或正常，PM組升高水平最顯著，最高達(dá)正常100倍；82.1％的病例ESR

8、增快，最高達(dá)正常5.75倍；55.8％的病例CRP增高，最高達(dá)正常10.89倍。④肌電圖檢查70.5％呈現(xiàn)肌源性改變，少數(shù)呈神經(jīng)源性或肌源性伴神經(jīng)源性改變。
　　2 IIM病理分析結(jié)果①肌組織內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，DM組以血管周圍、肌束膜和肌周膜為主，PM組以血管周圍和肌內(nèi)膜炎性浸潤(rùn)為主。②束周萎縮，是DM特征性的，擬診IIM組偶見(jiàn)，PM組無(wú)束周萎縮；PM組的肌纖維變性、壞死或再生比DM組和擬診IIM組更顯著，以變性最常見(jiàn)；結(jié)締組織不同程

9、度增生，PM組最顯著。③胞漿內(nèi)空泡樣結(jié)構(gòu)：皮肌炎早期肌纖維缺血形成不規(guī)則空泡，疾病晚期脂滴沉積形成不規(guī)則空泡。④皮膚活檢真皮小血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。⑤筋膜組織內(nèi)或筋膜小血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。⑥部分DM和臨床擬診IIM骨骼肌內(nèi)沒(méi)有明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和束周萎縮，僅表現(xiàn)為筋膜或皮膚小血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。
　　結(jié)論：
　　1臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性四肢肌無(wú)力、肌痛或特征性皮疹時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及電生理檢查，對(duì)于血沉增快，CK不同程度增高

10、或正常，肌電圖檢查呈肌源性/神經(jīng)源性改變或正常的患者，應(yīng)高度懷疑炎性肌病，關(guān)注肺纖維化及惡性腫瘤的發(fā)生，及早(激素治療前)活檢骨骼肌、皮膚、筋膜組織病理分析，提高組織病理診斷陽(yáng)性率的同時(shí)及早治療。
　　2 IIM病理分析：炎性細(xì)胞浸潤(rùn)是IIM診斷的重要依據(jù)。EF活檢骨骼肌病理分析可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，僅表現(xiàn)為筋膜內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，筋膜活檢病理分析發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)是其重要的診斷依據(jù)。IIM炎性細(xì)胞浸潤(rùn)可同時(shí)或選擇性侵犯骨骼肌、皮膚、筋膜組織，