ST段抬高心肌梗死直接經(jīng)皮冠脈介入治療后心肌灌注不良的預(yù)測因素及替羅非班和山莨菪堿的保護作用.pdf

1、隨著現(xiàn)代冠心病學(xué)的不斷發(fā)展，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PrimaryPercutaneous Coronary Intervention，pPCI)已經(jīng)成為治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)的基石，是挽救缺血心肌、縮小梗死面積、改善患者心功能、降低STEMI患者死亡率的最有效的方法。然而，在30％到40％接受再灌注治療的患者中，梗死相關(guān)動脈(Infarct R

2、elated Artery，IRA)的開通并沒有帶來心肌組織微循環(huán)灌注的改善，即發(fā)生了心肌灌注不良。心肌灌注不良的發(fā)生機制目前尚不明確，大量的臨床研究和基礎(chǔ)實驗證實，其與遠端血栓栓塞、缺血相關(guān)性損傷、缺血-再灌注損傷、機體炎癥、應(yīng)激狀態(tài)等因素有關(guān)。近年來大量的國內(nèi)外研究表明，心肌灌注不良是梗死延展、心室重塑、心功能障礙、惡性心律失常等并發(fā)癥的預(yù)測指標(biāo)，發(fā)生心肌灌注不良的患者有著更高的院內(nèi)和遠期死亡率。因此，如何實現(xiàn)在開通梗死相關(guān)動脈、恢

3、復(fù)冠脈前向血流的同時，早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌灌注不良，使梗死相關(guān)區(qū)域心肌組織微循環(huán)得到有效的灌注，是目前國內(nèi)外介入心臟病學(xué)領(lǐng)域共同關(guān)注的焦點課題。另一方面，直接PCI導(dǎo)致的對比劑腎病是直接影響PCI療效和并發(fā)癥的重要因素，其增加了患者死亡率，是介入心臟病學(xué)領(lǐng)域遇到的另一難題。據(jù)估計，普通人群行冠脈造影檢查對比劑腎病的發(fā)生率為1％-6％，相比于普通人群，急性心肌梗死患者對比劑腎病的發(fā)生率更高，約為19％。
　　臨床研究顯示：急性S

4、T段抬高型心肌梗死患者應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以明顯改善心肌梗死患者梗死區(qū)心肌灌注和患者的臨床預(yù)后。冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班將增加梗死相關(guān)動脈內(nèi)替羅非班濃度，有效阻抑血小板聚集，松解血栓，達到最佳的血小板抑制。同時冠脈內(nèi)應(yīng)用高劑量替羅非班有利于病變部位及遠端微循環(huán)血栓、微血栓的溶解，從而改善心肌前向灌注。但目前其最佳應(yīng)用策略還不清楚，值得進一步探討。另外我中心前期研究顯示：冠脈內(nèi)應(yīng)用山莨菪堿可以逆轉(zhuǎn)直接PCI過程中無復(fù)流現(xiàn)象，可以

5、有效的改善心肌微循環(huán)灌注，挽救瀕死心肌。但是無復(fù)流一旦發(fā)生，藥物將很難達到微循環(huán)并發(fā)揮作用。因此本研究從預(yù)防的角度出發(fā)，在冠脈無復(fù)流發(fā)生之前預(yù)防性應(yīng)用替羅非班和山莨菪堿，觀察其對無復(fù)流的預(yù)防及心肌灌注的改善作用，以期為臨床實現(xiàn)早期良好的心肌灌注提供參考。
　　本研究首先回顧性分析患者基本臨床資料、冠脈造影及介入結(jié)果等相關(guān)因素，分析并探討急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI后心肌組織灌注不良和對比劑腎病發(fā)生的危險因素。進而通過隨機對照

6、的方法應(yīng)用替羅非班和山莨菪堿對患者進行干預(yù)，觀察替羅非班和山莨菪堿對STEMI患者直接PCI后心肌灌注的保護作用。
　　本研究共分為三個部分：
　　第一部分ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后心肌灌注不良的預(yù)測因素及其對預(yù)后的影響
　　目的：探討急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardialinfarction，STEMI)患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percut

7、aneouscoronary intervention，pPCI)后心肌灌注不良的預(yù)測因素及其對預(yù)后的影響。
　　方法：回顧性分析2007年1月至2009年1月入住我院行直接PCI治療的STEMI患者386例(男性322例，女性64例)。根據(jù)患者造影灌注積分(angiographic perfusion score，APS)將患者分為三組：完全心肌灌注組(full APS組，積分10-12分)，部分心肌灌注組(partial AP

8、S組，積分4-9分)和無心肌灌注組(failed APS組，積分0-3分)。比較3組患者基本臨床資料，冠脈造影及介入結(jié)果，并對各因素進行Logistic回歸分析，探討急性STEMI患者直接PCI后心肌灌注不良的影響因素，同時查閱患者隨訪資料，觀察主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACE)的發(fā)生情況，分析急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI術(shù)后心肌灌注不良對預(yù)后的影響。
　　結(jié)論：1.梗

9、死前心絞痛，入院時血糖水平，發(fā)病至球囊開通時間，血栓負荷及靜脈應(yīng)用替羅非班是急性STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注不良的獨立預(yù)測因素。
　　2.STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注不良患者MACE發(fā)生率高，預(yù)后不佳。
　　第二部分對比劑用量與估測的腎小球率過濾比值對行直接PCI治療的急性ST段抬高心肌梗死患者對比劑腎病的預(yù)測價值
　　目的：本研究旨在評價對比劑用量與估測的腎小球率過濾比值(CMV/eGFR)對行直接經(jīng)

10、皮冠狀動脈介入治療(PCI)的ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者對比劑腎病(CIN)的預(yù)測價值。
　　方法：回顧性分析2008年1月至2009年1月入住我院行直接PCI治療的STEMI患者114例(男性92例，女性22例)，研究CIN發(fā)生的相關(guān)臨床因素。CIN的危險因素包括年齡，性別，體重指數(shù)，左室射血分數(shù)，血紅蛋白，對比劑用量，基礎(chǔ)血肌酐水平，病變血管數(shù)，支架的數(shù)量。應(yīng)用逐步回歸分析評價上述危險因素對CIN的預(yù)測價值。

11、　　結(jié)論：1.CMV/eGFR是STEMI接受直接PCI過程中CIN發(fā)生的重要預(yù)測因素。
　　2.在CMV/eGFR截斷點為3.1時，其對CIN的發(fā)生具有良好的預(yù)測價值。
　　第三部分優(yōu)化的替羅非班應(yīng)用方法對急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后心肌組織灌注的改善作用
　　目的：探討在應(yīng)用阿司匹林，氯比格雷，肝素的基礎(chǔ)上，優(yōu)化的替羅非班臨床應(yīng)用策略對急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation my

12、ocardialinfarction，STEMI)患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneouscoronary intervention，pPCI)后心肌灌注的作用。
　　方法：從2009年10月到2010年10月，入住我科行直接PCI的195名STEMI患者，隨機分到研究組(n=99)和對照組(n=96)。所有的患者在急診室確診為急性ST段抬高型心肌梗死后，立即給予阿司匹林，氯比格雷，肝素及替羅非班(上

13、游應(yīng)用，10μg/kg3分鐘內(nèi)緩慢靜推，繼而以0.15μg·kg-1·min-1的速率維持靜點)等藥物治療。研究組的患者在開通冠脈前向血流即刻冠脈內(nèi)再次給予負荷量替羅非班(冠脈內(nèi)應(yīng)用，15μg/kg3分鐘內(nèi)緩慢推注)。對照組的患者以同樣的方法冠脈內(nèi)給予等劑量的生理鹽水做對照。評價PCI術(shù)后心肌梗死溶栓治療(thrombolysis inmyocardial infarction，TIMI)分級、校正的TIMI血流計幀數(shù)(Correcte

14、d TIMIFrame Count，CTFC)、心肌梗死溶栓治療心肌灌注分級(TIMI myocardialperfusion grade，TMPG)和主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACE)的發(fā)生情況。所有患者PCI術(shù)后給予標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療。
　　結(jié)論：1.在應(yīng)用阿司匹林、氯比格雷和肝素的基礎(chǔ)上，上游加冠脈內(nèi)應(yīng)用高劑量替羅非班可以明顯改善急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI術(shù)后心肌組

15、織灌注。
　　2.上游加冠脈內(nèi)應(yīng)用高劑量替羅非班可以改善患者30天的心功能，減低MACE發(fā)生。
　　3.上游加冠脈內(nèi)應(yīng)用高劑量替羅非班不增加出血風(fēng)險。
　　第四部分
　　預(yù)防性冠脈內(nèi)應(yīng)用山莨菪堿對急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠脈介入治療后心肌灌注的改善作用
　　目的：臨床研究顯示冠脈內(nèi)應(yīng)用山莨菪堿可以逆轉(zhuǎn)急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，

16、STEMI)患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，pPCI)后無復(fù)流，改善心肌灌注，從而挽救瀕死心肌。本研究的目的是評價預(yù)防性冠脈內(nèi)應(yīng)用山莨菪堿對STEMI患者直接PCI后心肌灌注的作用。
　　方法：從2011年1月到2012年1月，于我院行直接PCI的186名急性心肌梗死患者入選本研究，入選患者被隨機分到山莨菪堿組(山莨菪堿組，ANI，n=95)或?qū)φ?/p>

17、組(對照組，CON，n=91)。所有的患者在急診室確診為急性ST段抬高型心肌梗死后，立即給予阿司匹林，氯比格雷，肝素及替羅非班(10μg/kg3分鐘內(nèi)緩慢靜推，繼而以0.15μg·kg-1·min-1的速率維持靜點)等藥物治療。山莨菪堿組患者在球囊擴張前冠脈內(nèi)給予山莨菪堿(2mg，10ml)，然后立即行PCI治療，對照組患者則以同樣的方法在冠脈內(nèi)給予生理鹽水。評價PCI術(shù)后心肌梗死溶栓治療(thrombolysisin myocardi

18、al infarction，TIMI)分級、校正的TIMI血流計幀數(shù)(CorrectedTIMI Frame Count，CTFC)、心肌梗死溶栓治療心肌灌注分級(TIMImyocardial perfusion grade，TMPG)和主要心臟不良事件(major adversecardiac events，MACE)的發(fā)生情況。所有患者PCI術(shù)后給予標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療。
　　結(jié)論：1冠脈內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用山莨菪堿可以改善急性ST段抬高型