腰骶段及跳躍性脊柱結(jié)核治療方式選擇及臨床回顧研究.pdf

1、背景：
　　我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14.3％，位居全球第二位，肺外結(jié)核病發(fā)病率也居高不下。脊柱結(jié)核發(fā)病率位居骨關(guān)節(jié)結(jié)核首位，典型的脊柱結(jié)核文獻報道較多、擁有較成熟的外科治療策略，而一些特殊部位和特殊類型的結(jié)核常給臨床診療帶來困擾，本課題主要針對腰骶段結(jié)核和跳躍型脊柱結(jié)核兩類特殊脊柱結(jié)核的治療策略開展臨床研究。
　　腰骶段結(jié)核由于該部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、力學(xué)穩(wěn)定性要求高，常采用前方病灶清除聯(lián)合后方內(nèi)固定的手

2、術(shù)方式，給患者帶來較大的創(chuàng)傷。一期前路內(nèi)固定術(shù)手術(shù)需要根據(jù)髂血管走行、腰骶段脊柱解剖外形和結(jié)核所致的不規(guī)格終板破壞這3個特點設(shè)計特殊的內(nèi)固定器材。課題組前期設(shè)計了一款符合腰骶段脊柱結(jié)核病情特點的解剖型腰骶椎前路內(nèi)固定裝置(ARCH)，使一期前路手術(shù)成為可能，也引出了對兩種手術(shù)方式的安全性和有效性進行比較的學(xué)術(shù)爭論。
　　脊柱兩處或更多的椎體病灶，其間由無病變的椎體所隔開，稱為跳躍性脊柱結(jié)核(skipped multi-segmen

3、tal spinal tuberculosis，SMSST)。SMSST由于輔助診斷條件等因素影響，容易被漏診，文獻報道差異較大，大約為1.1％至71.4％; SMSST引起后凸和截癱的風(fēng)險比相鄰脊柱結(jié)核的風(fēng)險高。多數(shù)SMSST都需要手術(shù)治療，手術(shù)入路主要包括前路、后路、前后路聯(lián)合等。然而由于存在跳躍性病變和椎體的病變程度、神經(jīng)功能損傷情況、膿腫的部位和范圍等復(fù)雜的影響因素，如何選擇合適的手術(shù)方式是困擾外科醫(yī)生的難題。這類結(jié)核的治療方法

4、尚無標(biāo)準(zhǔn)方式，也鮮有文獻報道。
　　目的：
　　本研究旨在通過臨床回顧性研究評估腰骶段結(jié)核和跳躍型脊柱結(jié)核這兩類特殊類型脊柱結(jié)核的治療方式及其臨床療效，探索合理手術(shù)方式的選擇策略。
　　方法：
　　在2005年6月至2013年12月間總共有32例腰骶段脊柱結(jié)核納入本研究。分為:ARCH鋼板組，18例患者（男7例，女11例。年齡15～68歲，平均36歲）采用了一期前路徹底病灶清除植骨融合前路內(nèi)固定(ARCH)的手術(shù)

5、方式進行了治療;AP組，14例患者（男6例，女8例，年齡18～72歲，平均44歲）采用一期前路病灶清除、植骨融合后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)進行了治療。通過臨床觀察、實驗室檢查、影像學(xué)觀察評估臨床療效。1999年1月至2013年12月間共24例跳躍性脊柱結(jié)核納入本研究。SMSST患者中，A組（單純前路組）10例，AP組（前后聯(lián)合組）4例，P組（單純后路組）10例，24例跳躍性脊柱結(jié)核患者男性13例，女性11例，年齡15～69歲，通過臨床觀察和影像

6、學(xué)觀察評估臨床療效。
　　結(jié)果：
　　ARCH鋼板組和AP組32例腰骶段脊柱結(jié)核患者均獲得超過1年的有效隨訪，末次隨訪時原有的下腰部疼痛、神經(jīng)癥狀均顯著緩解，術(shù)后6個月復(fù)查時ESR和CRP均恢復(fù)至正常，術(shù)后3-9個月復(fù)查時X及CT證實骨性愈合。無髂血管或下腔血管損傷、無輸尿管、癥狀性深靜脈血栓、勃起功能異常、逆行射精等并發(fā)癥。末次隨訪時ARCH組和AP組間的腰骶角、腰椎生理性前凸等影像學(xué)測量均無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)時間、出血量、

7、住院時間ATCH組優(yōu)于AP組。24例跳躍性脊柱結(jié)核患者平均隨訪時間18.6個月，末次隨訪時在后凸畸形和神經(jīng)功能情況較術(shù)前有顯著改善。術(shù)后6-12個月患者均骨性融合。AP組1例患者術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)，末次隨訪時24例患者均治愈。
　　結(jié)論：
　　一期前路病灶清除、植骨融合、ARCH鈦板內(nèi)固定的手術(shù)方式能有效治療腰骶段結(jié)核;術(shù)中大血管損傷、輸尿管、植物神經(jīng)損傷等風(fēng)險可控;與常規(guī)的前后路聯(lián)合手術(shù)相比，具有縮短手術(shù)時間、減少失血量、促進脊