重大疾病保險的理賠風險研究——基于各相關利益群體行為博弈的視角.pdf

1、近年來隨著中國環(huán)境污染加劇、工作壓力增大，惡性疾病發(fā)病率持續(xù)提高，重大疾病保險已成為人壽保險市場上重要的保障型產(chǎn)品，并有可能在未來3-4年進入新的市場爆發(fā)期。但是，各家保險公司在選擇快速擴張的同時，往往忽視理賠風險管理，導致大的理賠風險集中于這一產(chǎn)品。因此，以重大疾病保險理賠的風險為研究對象，對理賠風險及其管理進行探討，具有較強的現(xiàn)實意義。
　　首先，在國內(nèi)外文獻綜述的基礎上，本文介紹了中國重大疾病保險市場的特點及其主要理賠風險的

2、表現(xiàn)與成因，發(fā)現(xiàn)中國重大疾病保險理賠風險居高不下，其原因源于普通消費者對重大疾病保險理解不足;投保人對保險公司理賠金額與理賠率存有異議;保險公司經(jīng)營制度不完善;保險代理人制度和薪酬體系不完善;外部環(huán)境壓力大等。
　　其次，本文分析了保險公司、保險代理人和投保人三方利益群體的行為特征。作為市場主體，保險公司注重短期收益，重業(yè)績輕理賠;崇尚業(yè)績至上，員工培養(yǎng)投入不足;銷售和理賠部門權責不清，缺乏健全管理制度。作為保險市場的橋梁，保險代

3、理人擴張比較盲目，人員流動性大;存在道德風險，有意損害保險公司的利益;為業(yè)績短視誘保，忽視保單質(zhì)量等。作為保險市場的買受人，投保人存在隱瞞病情、對重大疾病保險市場了解不足、索賠能力較弱等行為特征。
　　再次，本文采用博弈論的方法分析了三方利益群體的行為驅(qū)動因素。各相關利益群體的兩兩博弈分析表明，針對投保人，保險公司不僅可以通過產(chǎn)品設計區(qū)分投保人風險類型，而且可以采用理賠審核查勘、區(qū)別投保人風險類型的博弈策略;針對代理人，保險公司則