左室乳頭肌起源的室性心律失常導(dǎo)管消融治療.pdf

1、背景:
　　射頻導(dǎo)管消融治療左室乳頭肌起源的VA（Ventricular Arrhythmias，室性心律失常）難度較大，復(fù)發(fā)率高。
　　目的:
　　闡明起源于左室乳頭肌的特發(fā)性室性心律失常的心電圖特點(diǎn)、電生理特點(diǎn)及導(dǎo)管消融治療方法。
　　方法:
　　分別選取2005年8月至2017年10月起源于左室乳頭肌的VA患者26例及2012年8月至2015年5月起源于左室分支的VA患者25例且均于我院行射頻消融術(shù)治

2、療，入選患者既往無器質(zhì)性心臟病或冠心病。根據(jù)術(shù)中靶點(diǎn)位置將上述患者分為4組:LPPM（The Posterior Papillary Muscle of the left ventricle，左室后組乳頭肌組）、LPF（Left Posterior Fascicles，左后分支組）、LAPM(The Anterior Papillary Muscle of the left ventricle，左室前組乳頭肌組)、LAF(Left An

3、terior Fascicles，左前分支組)。收集這些患者在SR(Sinus Rhythm，竇性心律)及VA（Ventricular Arrhythmia，室性心律失常）時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，分別記錄竇性心律下及VA發(fā)作時(shí)的各導(dǎo)聯(lián)QRS波的寬度、VA/SR的QRS波寬度比值、額面電軸、V1導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)、Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)有無q波及其主波方向，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行等相關(guān)信息。同時(shí)分析其心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管射頻消融治療結(jié)果。

4、>　　結(jié)果:
　　共51例患者入選，根據(jù)術(shù)中靶點(diǎn)位置證實(shí)LPPM組17例(33％)，LPF組22例(43％)，LAPM組9例(18％)，LAF組3例(6％)。LPPM組的17例患者中12例表現(xiàn)為單純PVC（Premature Ventricular Contraction，室性早搏），5例術(shù)中合并存在同形態(tài)的短陣VT（Ventricular Tachycardia，室速），臨床心律失常類型以PVC多見與LPF組相比，PVC比例在L

5、PPM組中明顯高于LPF組(71％vs10％，P=0.001)，在LAPM與LAF的對(duì)照組中，LAPM組的臨床心律失常類型常常也為PVC，而LAP組表現(xiàn)為VT(89％vs33％，P=0.127)。不同組別體表心電圖QRS波時(shí)程不同，LPPM組QRS時(shí)程明顯寬于LPF組(133.6±19.7ms vs117.2±15.1ms，P=0.0001)，QRS波時(shí)程在LAPM與LAF組中也有相同表現(xiàn)(159.1±21.8ms vs125.7±6.

6、5ms，P=0.0001)。VA時(shí)與SR時(shí)的QRS波時(shí)程比率(VA/SR)，LPPM與LPF組比較有顯著差異(1.70±0.32vs1.42±0.21，P=0.008)，LAPM與LAF組比較則無明顯差異(2.0±0.35vs1.9±0.38，P=0.796)。V1導(dǎo)聯(lián)存在q波的比例在LPPM組中占76％，在LPF組中占55％，兩組對(duì)比未見明顯差異(P=0.157)，在LAPM-LAF組中可見89％vs33％，P=0.054。額面電軸方

7、向在LPPM組中常為左偏，而LAPM組中常為右偏，此與左室分支起源的VA相似。51例患者術(shù)中全部采用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行指導(dǎo)消融，LPPM組中13例于消融靶點(diǎn)處可標(biāo)測(cè)到高尖的浦肯野纖維電位，有2例可同時(shí)記錄到局部肌電位，3例于消融靶點(diǎn)處僅記錄到局部肌電位。LAPM組中5例可于消融靶點(diǎn)處記錄到浦肯野纖維電位，其中1例同時(shí)可記錄到局部肌電位，4例于消融靶點(diǎn)處僅記錄到局部肌電位。LPPM及LAPM組中各有1例患者術(shù)中出現(xiàn)電位翻轉(zhuǎn)。LPPM組的患者

8、均采用逆行主動(dòng)脈途徑，9例LAPM組的患者中全部采用穿房間隔途徑加用逆行主動(dòng)脈途徑進(jìn)行消融。LPPM組的17例患者手術(shù)即刻消融成功率為76％，LPPM組中13例利用鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行消融，手術(shù)即刻消融成功率為85％，應(yīng)用普通頭端4mm消融導(dǎo)管進(jìn)行消融的有4例，1例未成功，即刻消融成功率為75％，LPPM組中1例術(shù)中同時(shí)應(yīng)用CARTOSOUND進(jìn)行指導(dǎo)消融。LAPM組的9例患者手術(shù)即刻消融成功率為67％，LAPM組全部采用鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行消

9、融，其中1例術(shù)中出現(xiàn)心包填塞，行心包穿刺引流后生命體征穩(wěn)定，未繼續(xù)消融，2例患者手術(shù)未成功，LAF組和LPF組患者全部應(yīng)用鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行消融，手術(shù)即刻成功率100％。對(duì)入選患者進(jìn)行為期4-50個(gè)月的隨訪，術(shù)后超聲心動(dòng)圖提示未見二尖瓣明顯返流。17例LPPM組患者中13例應(yīng)用鹽水灌注導(dǎo)管消融的患者中有2例術(shù)后復(fù)發(fā)，4例應(yīng)用普通大頭進(jìn)行導(dǎo)管消融患者，1例術(shù)后復(fù)發(fā)，后選擇應(yīng)用鹽水灌注導(dǎo)管消融后手術(shù)成功，未再出現(xiàn)同形態(tài)室早或室速。22例LPF

10、患者隨訪均無復(fù)發(fā)。9例LAPM組患者中1例因術(shù)中并發(fā)癥終止手術(shù)，術(shù)后患者拒絕再次手術(shù)，2例患者手術(shù)未成功，其余6例患者均未再發(fā)。LAF組和LPF組患者術(shù)后均未復(fù)發(fā)。
　　結(jié)論:
　　我們可以通過12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖初步判斷心律失常是否起源于左室乳頭肌還是左室分支，左室乳頭肌起源的VA體表QRS時(shí)程大于130ms，VA/SR比率大于1.65，另外V1導(dǎo)聯(lián)q波的存在也具有一定的診斷意義。明確心律失常類型從而采取各自有效的導(dǎo)管消融策