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1、本文分為以下幾個(gè)部分進(jìn)行探討:
第一章 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素分析
目的:
雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已經(jīng)成為公認(rèn)的腎結(jié)石治療標(biāo)準(zhǔn)方法,但是腎出血的發(fā)生率比較高。本研究是為了探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素,以預(yù)防出血的發(fā)生,提高手術(shù)效果。
方法:
回顧性分析2012年5月至2015年8月期間采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療396例上尿路結(jié)石的數(shù)據(jù)資料。其中男性191例,女性205例;平均年
2、齡為42.5±13.1歲(范圍12~73);右側(cè)186例,左側(cè)210例;其中鹿角形結(jié)石83例,腎盂結(jié)石145例,腎盞結(jié)石110例,輸尿管上段結(jié)石58例。
采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理分析,p<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)患者年齡、體重指數(shù)、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值等計(jì)量資料進(jìn)行描述性分析,數(shù)值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((X)±S)表示;以百分比描述結(jié)石部位、腎積水程度、穿刺通道數(shù)目、定位方式、合并疾?。ㄌ悄?/p>
3、病和高血壓?。┖图韧中g(shù)史等比率。
為了分析各因素對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血的影響,根據(jù)血紅蛋白下降值(中位值)對(duì)病例分組,單變量分析各因素的具體數(shù)值及影響。對(duì)兩組數(shù)據(jù)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),患者年齡、體重指數(shù)、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白下降值等均符合正態(tài)分布,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對(duì)結(jié)石部位、腎積水程度、穿刺通道數(shù)目、定位方式、合并疾?。ㄌ悄虿『透哐獕翰。┖图韧中g(shù)史等樣本率的比較,采用卡方檢驗(yàn)。以上單變量分析顯示經(jīng)皮腎鏡
4、取石術(shù)并發(fā)出血的可能影響因素有:結(jié)石大小、結(jié)石部位、腎積水程度和手術(shù)時(shí)間。結(jié)合既往研究、文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn),為了確定各因素的獨(dú)立性,我們最終選取結(jié)石大小、鹿角形結(jié)石、腎積水程度和手術(shù)時(shí)間4個(gè)自變量,進(jìn)行多變量Logistic回歸分析篩選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素。
結(jié)果:
本組396例患者均成功接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。根據(jù)術(shù)前術(shù)后血紅蛋白下降值(2.19±0.56,中位數(shù)2.23),將患者分成失血
5、量少(Group1)和失血量多(Group2)兩組,兩組血紅蛋白下降值顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1.78±0.39 vs.2.60±0.37,t=-21.5,p<0.001),量化分析兩組間的差異。
兩組患者年齡分別是42.3±13.4歲和42.7±12.8歲,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.372,p=0.710);兩組患者在性別方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=3.651,p=0.56):
兩組患者體重指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(24.7±2.6
6、vs.24.6±2.5,t=0.344,p=0.731);Group1組左腎結(jié)石98例,右腎結(jié)石100例,Group2組左腎結(jié)石112例,右腎結(jié)石86例,兩組結(jié)石位置無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=1.987,p=0.159)。
單因素分析顯示,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血可能的危險(xiǎn)因素有:結(jié)石大小(p<0.001)、結(jié)石部位(p<0.001)、手術(shù)時(shí)間(p=0.005)及腎積水程度(p<0.001);結(jié)合既往研究、文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn),為了確定
7、各因素的獨(dú)立性,我們最終選取結(jié)石大小、鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間及腎積水程度等4個(gè)自變量,進(jìn)行多變量Logistic回歸分析篩選經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素。
通過Logistic回歸分析,所選取的4個(gè)自變量均為影響因素:結(jié)石大小(B=0.975, Wals=28.766,p<0.001, OR=2.652,95%CI:1.857-3.788)、鹿角形結(jié)石(B=0.378, Wals=7.092,p=0.008, OR=1.45
8、9,95%CI:1.105-1.926)、手術(shù)時(shí)間(B=0.676,Wals=6.177,p=0.013,OR=1.965,95%CI:1.154-3.348)及腎積水程度(B=-1.366,Wals=45.749,p<0.001,OR=0.255,95%CI:0.172-0.379)。
結(jié)論:
采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療上尿路結(jié)石,具有效果好及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),因而是一項(xiàng)安全有效的治療上尿路結(jié)石的手術(shù)方式。經(jīng)皮腎鏡取石
9、術(shù)并發(fā)出血與多種因素有關(guān),其中結(jié)石大小、鹿角形結(jié)石、手術(shù)時(shí)間及腎積水程度是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血的重要影響因素。
第二章 CT血管成像術(shù)前評(píng)估腎血管的準(zhǔn)確性研究
目的:
探討CT血管成像術(shù)前評(píng)估腎血管的準(zhǔn)確性。
方法:
從2013年5月至2015年7月,42例腎癌患者于術(shù)前行CT血管成像檢查,然后接受腎癌根治術(shù)。CT腎血管成像圖像由兩位放射科醫(yī)師在不知情下完成評(píng)估,并對(duì)圖像進(jìn)行記錄和評(píng)分。手
10、術(shù)時(shí)解剖觀察腎動(dòng)脈及其分支,觀察有無副腎動(dòng)脈,并進(jìn)行記錄,將結(jié)果與術(shù)前CT腎血管成像圖像進(jìn)行比較。
記錄全部患者的一般資料:姓名、年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤部位及大小、腫瘤病理分類、腎動(dòng)脈及分支數(shù)量。對(duì)年齡、體重指數(shù)、腫瘤大小等計(jì)量資料進(jìn)行描述性分析。以百分比描述性別、腎動(dòng)脈及分支數(shù)量、腫瘤部位及腫瘤病理分類,采用卡方檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理分析,p<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果:
11、
本研究42例患者,手術(shù)均成功完成,無并發(fā)癥發(fā)生,其中25例行左腎癌根治術(shù),右側(cè)腎癌根治術(shù)17例。對(duì)手術(shù)標(biāo)本解剖觀察腎動(dòng)脈及分支,36例僅有一支腎動(dòng)脈,6例有二支腎動(dòng)脈。
成功建立了42例患者的腎血管三維圖像,重建的三維圖像清晰,能真實(shí)反映腎臟血管的解剖結(jié)構(gòu),結(jié)合原始橫斷面圖像能準(zhǔn)確定位腎血管,結(jié)合旋轉(zhuǎn)和切割技術(shù)能從不同角度清晰地觀察血管的起源、形態(tài)、走行及分布,形態(tài)逼真,立體感強(qiáng)。
2名放射科醫(yī)師對(duì)42例
12、腎血管重建圖像進(jìn)行了評(píng)估,腎血管重建圖像質(zhì)量2分1例,3分1例,4分25例,5分15例。有效的腎動(dòng)脈重建圖像為40例,2例因掃描時(shí)間不佳,腎血管重建圖像質(zhì)量差,CT腎血管成像的有效性為95.2%。
通過對(duì)腎血管三維圖像的放大、縮小和旋轉(zhuǎn)等全方位觀察,37例為1支腎動(dòng)脈供血,5例為2支腎動(dòng)脈,準(zhǔn)確率為97.6%,與手術(shù)結(jié)果在腎動(dòng)脈數(shù)量方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.105,P=0.746)。腎血管三維圖像顯示,11例有4支腎段動(dòng)
13、脈,31例為5支腎段動(dòng)脈,準(zhǔn)確率為95.2%,與手術(shù)結(jié)果在腎段動(dòng)脈方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(x2=0.263,P=0.608)。
結(jié)論:
CT血管成像通過簡(jiǎn)便、快捷的CTviewer軟件進(jìn)行后處理能夠清晰顯示腎臟血管,結(jié)合旋轉(zhuǎn)和切割技術(shù)能從不同角度觀察腎血管。CT血管成像三維顯示腎血管的解剖及變異,準(zhǔn)確描繪腎血管解剖學(xué)結(jié)構(gòu),可以作為術(shù)前評(píng)估腎血管解剖的重要影像檢查方法。
第三章 CT血管成像精準(zhǔn)定位在預(yù)防經(jīng)皮腎
14、鏡取石術(shù)并發(fā)出血的前瞻性對(duì)照研究
目的:
探討螺旋CT血管成像在預(yù)防經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血的臨床應(yīng)用價(jià)值。
方法:
自2013年2月至2015年7月,185例患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為上尿路結(jié)石,并行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。將患者隨機(jī)分為兩組:試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組:92例患者,所有患者術(shù)前均行B超、靜脈泌尿系造影(IVU)及CT腎血管成像。對(duì)照組:93例行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者,患者術(shù)前常規(guī)行B超、靜脈泌尿
15、系造影及CT平掃檢查。
對(duì)照組根據(jù)靜脈泌尿系造影及CT平掃圖像,觀察腎集全系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石位置,選取合適的穿刺腎盞行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。92例試驗(yàn)組患者,術(shù)者仔細(xì)研究靜脈泌尿系造影及CT血管成像圖像,觀察腎集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)及結(jié)石大小分布,觀察腎血管數(shù)量、分布和走行,遵循穿刺徑路避開重要臟器及血管原則,選擇無大血管或血管分布相對(duì)較少,同時(shí)有利于清除結(jié)石的腎盞進(jìn)行穿刺,選擇最佳的穿刺部位,計(jì)算穿刺角度及深度,制定手術(shù)方案,然后行皮腎
16、鏡取石術(shù)。
結(jié)果:
全部185例手術(shù)均獲成功,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。試驗(yàn)組92例行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),平均手術(shù)時(shí)間為76.1±27.8分鐘,與對(duì)照組93例平均手術(shù)時(shí)間為77.6±23.0分鐘相比,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.454)。試驗(yàn)組結(jié)石清除率與對(duì)照組結(jié)石清除率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(89.1% vs.88.2%,P=0.98)。
試驗(yàn)組患者住院時(shí)間為8.2±1.8天,相比對(duì)照組平均住院時(shí)間8.3±1.5天,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(
17、P=0.428)。為了最大限度清除結(jié)石,對(duì)照組平均需要建立腎通道數(shù)目為1.3±0.6個(gè),相比試驗(yàn)組平均腎通道數(shù)目1.2±0.8個(gè)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.186)。
試驗(yàn)組手術(shù)失血量(術(shù)前術(shù)后血紅蛋白下降值)為1.96±0.56 g/dl,對(duì)照組手術(shù)失血量為2.22±0.75g/dl,兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.009)。對(duì)照組患者輸血率(9.7%)明顯高于試驗(yàn)組患者輸血率(2.2%),顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.03)。對(duì)照組有
18、一例發(fā)生嚴(yán)重出血,通過行腎動(dòng)脈造影檢查診斷為動(dòng)靜脈瘺,并行選擇性腎動(dòng)脈栓塞控制出血,試驗(yàn)組無動(dòng)靜脈瘺及需要行選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血者,但是通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組在動(dòng)靜脈瘺及選擇性腎動(dòng)脈栓塞無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(0 vs.1, P=0.319;0 vs.1, P=0.319)。
結(jié)論:
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血應(yīng)以預(yù)防為主,CT腎血管成像可準(zhǔn)確顯示腎血管解剖分布,便于選擇乏血管區(qū)域,以確定經(jīng)皮腎穿刺部位進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺,減少經(jīng)皮腎鏡取石
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