基于“方劑-體質(zhì)-主治疾病譜”模式的大柴胡湯方證研究.pdf

1、目的:(1)構(gòu)建基于“方劑-體質(zhì)-主治疾病譜”的方證研究模式。
　　 (2)依據(jù)該模式,通過大柴胡湯方證文獻研究,初步明確該方應(yīng)用指征、藥物劑量及配伍規(guī)律,為臨床安全、有效用藥提供參考。
　　 方法:(1)在導(dǎo)師已經(jīng)提出觀點及近年來中醫(yī)學研究成果的基礎(chǔ)上,構(gòu)建基于“方劑-體質(zhì)-主治疾病譜”的方證研究模式。
　　 (2)以網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫(中國期刊網(wǎng))及圖書館館藏為文獻來源。網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫檢索范圍為1979年至2009年的期

2、刊文獻(部分期刊回溯至創(chuàng)刊)。還收集各類專著及日本漢方雜志中有關(guān)大柴胡湯醫(yī)案及論述。利用MSExcel建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫字段包括醫(yī)案來源、作者、組成、藥物劑量、相似度、病名(中醫(yī)、西醫(yī))、疾病類別、患者性別、年齡、癥狀和體征、舌苔及脈象等內(nèi)容。采用SPSS13.0,SPSSClementine8.1進行統(tǒng)計分析,采用x2檢驗或Fisher精確概率檢驗、因子分析、聚類分析、Logistic回歸分析、ROC曲線分析及數(shù)據(jù)挖掘(Aprio

3、ri算法)等方法。
　　 結(jié)果:(1)體質(zhì)、疾病之間及它們與證候的形成都存在密切的聯(lián)系。體質(zhì)能夠明顯影響疾病的類型,而疾病對體質(zhì)的形成及變化也存在顯著作用。體質(zhì)和疾病均是證候形成關(guān)鍵因素,決定著證候產(chǎn)生,類型及其轉(zhuǎn)歸。疾病和體質(zhì)是證候的構(gòu)成要素。應(yīng)當對方劑、主治疾病及體質(zhì)進行系統(tǒng)研究,揭示體質(zhì)與疾病之間的相互關(guān)系及方證的內(nèi)涵。
　　 (2)本研究共收集醫(yī)案717例,經(jīng)篩選后共入選醫(yī)案557例。通過分析,主要總結(jié)了大柴胡湯

4、方證以下特點:
　　 大柴胡湯主治疾病:消化系統(tǒng)疾病如膽囊及膽管疾病、胰腺疾病、肝臟疾病、胃及食管疾病,腸道疾病,感染性疾病,呼吸系統(tǒng)疾病,循環(huán)系統(tǒng)疾病,代謝性疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,泌尿系統(tǒng)疾病及其他疾病。該方主治疾病范圍非常廣泛,但主要用于消化系統(tǒng)及感染性疾病。通過ArrowSmith閉合式文本挖掘方法研究發(fā)現(xiàn)大柴胡湯主治疾病可能與精神及其他應(yīng)激、炎癥及免疫反應(yīng)、動力障礙、前列腺素和組胺有關(guān)。
　　 大柴胡湯方證體質(zhì):形

5、體特征:體格發(fā)育較好,比較壯實,但不一定肥胖。肌肉豐滿,比較堅緊。膚色偏黑,皮膚較干燥,臉色一般較佳。頸部粗短,上腹角偏寬,頭圍、肩寬、胸圍較大。心理特征:性格外向,但情緒易激動、易生煩惱,且強迫、焦慮、抑郁、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性癥狀、人際關(guān)系敏感多見。機能特點:肝機能和胃腸機能弱。神疲乏力,睡眠障礙,食欲不振,食后上腹脹,便秘傾向,小便黃而短。腹診特點:主要表現(xiàn)在上腹及胸脅部,以緊張、抵抗及壓痛為特征。其判斷要點為:如患者的形體

6、特點、機能特征及腹診符合大柴胡湯體質(zhì)特點,即可以診斷為大柴胡湯體質(zhì)。如心理特征也符合,則可以認為是典型的大柴胡湯體質(zhì)。
　　 大柴胡湯方證臨床表現(xiàn):總結(jié)了大柴胡湯方證總體表現(xiàn),消化及非消化系統(tǒng)表現(xiàn)的區(qū)別與聯(lián)系,并總結(jié)了大柴胡湯方證在不同疾病類別中的臨床表現(xiàn)模式。在消化系統(tǒng)中,大柴胡湯方證總體表現(xiàn)為舌紅、嘔吐、口苦、惡心、腹痛、腹脹、脅痛、便秘等。很多患者還表現(xiàn)為噯氣、肩痛、頭痛、失眠、頭暈等。還有個別患者表現(xiàn)為乏力、神疲、便溏等

7、。而在非消化系統(tǒng)疾病中,臨床表現(xiàn)模式更加多樣?？傮w表現(xiàn)為頭痛、失眠、頭暈、煩躁、苔黃或苔薄黃、舌紅、便秘等?；颊呷匀粫霈F(xiàn)包括脅痛在內(nèi)的癥狀群,如脅痛、肢冷、便秘、頭暈、尿黃、目眩;脅痛、肩痛、腹脹、胸悶、噯氣;脅痛、面紅、返酸。少部分患者也會出現(xiàn)納差、神疲、乏力等表現(xiàn)。
　　 大柴胡湯加味藥物的配伍規(guī)律及應(yīng)用指征。在消化系統(tǒng)疾病中加味藥物歸為以下幾類:1、行氣、消食、利膽、止痛藥;2、活血、清熱、瀉下藥;3、行氣、化痰、清熱藥

8、;4、行氣、瀉下藥;5、清熱解毒藥;6、補氣藥等。非消化系統(tǒng)加味藥物歸為以下幾類:1、活血藥;2、平肝、化痰藥;3、清熱燥濕、攻下藥;4、清氣分熱藥;5、清熱解毒、化痰藥等等。
　　 大柴胡湯劑量應(yīng)用規(guī)律,應(yīng)用聚類分析研究發(fā)現(xiàn)大柴胡湯劑量可以歸為4類。一是方中藥物比例基本一致,方中各味藥物劑量在10克左右,當以口苦、脈弦等為主時應(yīng)用;二是以大黃為主,可達20g左右。當陽明熱結(jié)較重,出現(xiàn)發(fā)熱、舌紅,而又以腹痛、苔黃、便秘為主要表現(xiàn)

9、時用之;三是以芍藥為主,可達30g左右。以上腹痛為主時,重用芍藥緩急止痛;四是以柴胡為主,可達24g左右。以胸脅苦滿為主時則重用柴胡以和解少陽。
　　 綜合以上研究結(jié)果,我們提出的大柴胡湯經(jīng)驗性的臨床判斷標準為:1、患者符合大柴胡湯體質(zhì),符合大柴胡湯主治疾病,大體符合總體臨床表現(xiàn)者;2、患者符合大柴胡湯體質(zhì),符合總體臨床表現(xiàn),雖不符合主治疾病譜者;3、雖不符合大柴胡湯體質(zhì),但符合主治疾病,且符合典型臨床表現(xiàn)者。在提出經(jīng)驗性診斷標

10、準后,我們利用基于臨床醫(yī)案的病例-對照研究,采用Logistic回歸及ROC曲線分析,探討了大柴胡湯方證診斷標準的確定方法,研究表明該方法是可行的。
　　 另外,還對大柴胡湯組成藥物臨床應(yīng)用指征、方劑結(jié)構(gòu)、劑型、煎服法,主治疾病間的關(guān)系等作簡單討論。
　　 結(jié)論:(1)基于“方劑-體質(zhì)-主治疾病譜”的方證模式基本涵蓋了中醫(yī)方證的構(gòu)成要素,能夠比較全面反應(yīng)中醫(yī)臨床辨證論治的特點。本研究也從文獻研究角度證明該研究模式是可行的

11、。
　　 (2)大柴胡湯的臨床應(yīng)用可以分為以下幾種情況:1、患者為大柴胡湯體質(zhì)或典型的大柴胡湯體質(zhì),符合大柴胡湯主治疾病,且臨床表現(xiàn)符合該方臨床表現(xiàn)特征時。可以認為是大柴胡湯典型方證。疾病急性期,可以用大柴胡湯控制病情惡化、緩解癥狀;疾病慢性期,可以用該方調(diào)理體質(zhì),預(yù)防疾病進展或復(fù)發(fā);2、患者為大柴胡湯體質(zhì)或典型的大柴胡湯體質(zhì),符合大柴胡湯主治疾病,但臨床表現(xiàn)不典型?？梢哉J為是大柴胡湯方證?？梢杂迷摲秸{(diào)理體質(zhì),預(yù)防疾病進展或復(fù)發(fā)