不同界面處理方式對肩袖止點腱-骨愈合影響的研究.pdf

1、肩袖止點修復是治療肩袖損傷的有效手段。目前，手術途徑有開放手術、小切口開放手術與關節(jié)鏡下手術；縫合方式有經骨隧道縫合固定、帶線錨釘縫合固定等；其中，腱-骨愈合是所有手術的核心問題。影響腱-骨愈合的因素較多，如：縫合方式，固定方法和界面處理方式等；對界面處理方式的研究較少，爭議卻較大。打磨肩袖止點骨皮質將耗費較長的手術時間，導致骨床松動，增加了肩袖縫合固定失敗或再撕裂的發(fā)生率。同時，慢性肩袖損傷后會引起肱骨大結節(jié)的骨質強度迅速下降，特別是

2、已患有骨質疏松的老年人，若此時進行去皮質化處理，增加了錨釘被拔出的風險。
　　 本研究擬從生物學和生物力學角度，對比觀察不同界面處理方式對腱-骨愈合的影響。同時，對肩袖損傷修補患者進行臨床隨訪觀察，評價不同界面處理方式對肩袖止點腱-骨愈合的影響。
　　 第一部分不同界面處理方式對腱-骨連接部生物學特性的影響本部分擬建立兔肩袖損傷修復模型，對比觀察不同界面處理方式對肩袖止點腱-骨連接部生物學特性的影響。
　　 一、

3、實驗方法
　　 1.建立兔肩袖損傷修復模型選取日本短耳兔，將岡上肌腱-肱骨大結節(jié)連接部切斷，采用十字型交叉縫合法，將岡上肌腱縫合至肱骨大結節(jié)上。觀察動物一般情況及離體標本的大體情況。
　　 2.不同界面處理方式對肩袖止點腱-骨連接部生物學的影響隨機分為兩組（松質骨層組、皮質骨層組），每組4只，觀察時相為術后4周、8周。通過組織染色、番紅O 固綠染色，天狼星紅染色，對比觀察不同界面處理方式對肩袖止點腱-骨連接部生物學特性的

4、影響。
　　 二、實驗結果
　　 1.動物模型建立實驗動物術后情況穩(wěn)定，滿足了腱-骨愈合的要求。離體標本大體觀察可見，術后4周標本較健側輕微萎縮，術后8周時無明顯差異。
　　 2.組織學觀察術后4周，皮質骨層組：肌腱側含有少量III 型膠原，鈣化纖維軟骨層細胞較多、染色較深，有少量骨母細胞。松質骨層組：膠原纖維組織排列略凌亂，分布大量III膠原；可見明顯黑染的波浪狀線性潮線結構。鈣化層組和軟骨下骨層組相互錨合，界

5、限明顯。
　　 術后8周，皮質骨層組：肌腱側III 型膠原明顯減少。鈣化纖維軟骨層骨組織層移行分界不清，較術后4周明顯增厚、深染。軟骨下骨層仍然較薄。松質骨層組：肌腱側仍有少量III 膠原，鈣化的纖維軟骨層較術后四周明顯增厚。骨側重塑現象明顯，見大量新生骨組織及少量新生血管。
　　 三、小結
　　 1.本部分建立了可復制的肩袖損傷修復模型。能滿足腱-骨愈合的實驗觀察要求。
　　 2.兩種界面處理對腱-骨愈

6、合的生物學影響存在差異：松質骨層組標本骨側顯示了更明顯的成骨活性。皮質骨層組標本肌腱側恢復明顯，鈣化的纖維軟骨層也有不同程度的恢復。
　　 第二部分不同界面處理對腱-骨連接部生物力學特性的影響本部分在第一部分研究基礎上獲得標本，通過對兔岡上肌-肱骨標本的解剖結構進行測量，沿標本的生物軸，以循環(huán)負荷方式牽拉岡上肌-肱骨復合體。測得外界應力下最大負荷值、彈性模量值、失效能量值等指標，對比兩種處理方式對腱-骨界面的生物力學影響。

7、>　　 一、實驗方法
　　 1.測量正常岡上肌腱止點解剖學應用游標卡尺測量正常岡上肌腱止點的寬度、厚度，以及肱骨中軸與岡上肌腱中軸的交角。
　　 2.實驗分組及標本的術后處理將28只隨機分為兩組（松質骨層組、皮質骨層組），每組14只，觀察時相為術后4周、8周。獲取標本后，切割岡上肌腱止點兩側及外側，將止點中部控制在3.5mm×2.5 mm 以內。
　　 3.生物力學測定指標標本固定后加載2N-3N 前負荷，調整

8、負荷為5N-30N，固定往復位移1mm，頻率0.25Hz 循環(huán)牽拉40周。然后以1mm/s的前進位移牽拉岡上肌腱至拉斷。記錄最大負荷及行進位移，計算彈性模量、斷裂能量，最大負荷的平均增長率。
　　 二、實驗結果
　　 1.解剖測量結果岡上肌縱軸-肱骨縱軸角度平均163.3°；岡上肌腱止點長度(矢狀位)平均為10.4mm；岡上肌腱止點寬度(冠狀位)平均為3.4mm，2. 生物力學測量結果術后4周，兩組各數據與空白對照組均存

9、在統計學差異。其中兩組間最大負荷具有統計學上差異，皮質骨層組明顯高于松質骨層組。
　　 術后8周，兩組間最大負荷、斷裂能量具有統計學上差異。皮質骨層組的最大負荷、斷裂能量與術后4周相比具有統計學上差異。松質骨層組的最大負荷與術后4周相比具有統計學上差異。兩組間彈性模量均沒有統計學意義。最大負荷平均值的增長率，皮質骨層組較松質骨層組增加13.46％。
　　 三、小結
　　 1.通過解剖學測量，為加載負荷提供必要的數

10、據，確定肩袖加載負荷的方向與肱骨成角163.3°，能準確反映體內肩袖的受力情況。
　　 2.兩種界面處理方式對肩袖止點腱-骨愈合的力學影響存在差異，皮質骨組的生物力學特性表現更優(yōu)：皮質骨層的最大負荷在術后4周、8周均優(yōu)于松質骨組；失效能量在術后8周優(yōu)于松質骨層組；術后恢復程度也明顯優(yōu)于松質骨層組。
　　 第三部分不同界面處理方式修復肩袖的臨床療效觀察本部分擬對比觀察術中打磨至松質骨層或皮質骨層的臨床效果。由于去皮質化仍然

11、是腱-骨界面處理的主流，且非去皮質化的觀察時間不足，未納入本實驗研究中，僅觀察去皮質的臨床療效。
　　 一、實驗方法
　　 本部分通過臨床檢查、Constant 功能評分、Constant 修正評分和影像學檢查對肩袖患者進行隨訪。共隨訪29例患者，其中17例患者臨床結果完整，均采用去皮質修復肩袖。非去皮質修補肩袖的患者因觀察時間不足，未納入本實驗研究中。
　　 二、實驗結果
　　 17例患者均表示疼痛明顯

12、緩解、功能較術前明顯恢復，對結果頗為滿意。Constant評分及Constant 修正評分均較術前大幅度增加，具有統計學意義。術后MRI 顯示岡上肌腱連續(xù)信號影，錨釘在位。
　　 三、小結
　　 經去皮質修補肩袖，所有患者均表示疼痛明顯緩解、患肢的功能明顯恢復。
　　 Constant 評分及Constant 修正評分也顯著提高，末次影像學顯示岡上肌腱在各層面均呈連續(xù)的、均勻的低信號影。去皮質修補肩袖獲得較為滿意