標(biāo)準(zhǔn)化塵螨變應(yīng)原疫苗治療不良反應(yīng)分析及安全性評價.pdf

1、目的：
　　 1．觀察標(biāo)準(zhǔn)化塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療的局部不良反應(yīng)的發(fā)生率。
　　 2．觀察標(biāo)準(zhǔn)化塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療的全身不良反應(yīng)不同級別的發(fā)生率、危險因素、臨床特點及預(yù)防措施。
　　 3．觀察腎上腺素在標(biāo)準(zhǔn)化塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療相關(guān)嚴(yán)重全身不良反應(yīng)治療作用，評價嚴(yán)重全身不良反應(yīng)的發(fā)生率、誘發(fā)因素、處理措施及預(yù)后。
　　 4．評價標(biāo)準(zhǔn)化塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療的安全性及依從性。
　　 方

2、法：
　　 回顧性分析2003.8-2010.5我院哮喘及變態(tài)反應(yīng)免疫治療中心治療1年以上的234例接受標(biāo)準(zhǔn)化塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療患者的臨床資料。
　　 資料的內(nèi)容包括每次注射后的速發(fā)不良發(fā)應(yīng)、上次注射后的遲發(fā)型不良發(fā)應(yīng)，本次注射前近三天的各系統(tǒng)癥狀、用藥情況及PEF值。注射過程及注射后30分鐘內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)的，記錄局部不良反應(yīng)(localreactions，LRs)、全身不良反應(yīng)(systemicreactions

3、，SRs)的癥狀，體征，發(fā)生時間，治療處理，腎上腺素(epinephrine，EPI)的使用，疫苗劑量調(diào)整，以及可能的危險因素，干預(yù)、預(yù)防措施等。
　　 結(jié)果：
　　 1．免疫治療脫落病例
　　 定義脫落病例為治療已經(jīng)中止且其治療時間小于2年者，共有34例，占總治療人數(shù)的14.5％，其中轉(zhuǎn)入其他免疫治療中心繼續(xù)治療的6例，占2.6％。實際脫落治療28例占總治療人數(shù)的11.9％，患者依從比率88.1％。
　　

4、 2．局部不良反應(yīng)發(fā)生率
　　 LRs發(fā)生4973針次，占總注射次數(shù)的64.8％。所有234例患者在免疫治療過程都發(fā)生過LRs，發(fā)生率100％。在發(fā)生SRs的67例患者2402次注射中，LRs共1651次，占68.7％。無SRs患者共5277次注射中，LRs發(fā)生3322次，占63.0％，兩者有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.000，P＜0.01)。局部反應(yīng)硬結(jié)直徑≥25mm者稱之為大局部反應(yīng)(LargeLocalReactions，

5、LLRs)，SRs患者中LLRs的發(fā)生率與無全身不良反應(yīng)的患者的發(fā)生率無顯著性差異。
　　 3．全身過敏反應(yīng)的發(fā)生率
　　 SRs共發(fā)生235例次，占總注射次數(shù)的3.1％。輕度SRs(按照EAACI分級Ⅰ、Ⅱ級)212例次，其中Ⅰ級SRs152例次，占全身不良反應(yīng)的64.7％，占總注射次數(shù)的2.0％。Ⅱ級不良反應(yīng)60例次，占全身不良反應(yīng)的25.0％，占總注射次數(shù)的0.8％。重度SRs(按照EAACI分級Ⅲ、Ⅳ級)23例次

6、，其中Ⅲ級不良反應(yīng)17例次，占全身不良反應(yīng)的7.2％，占總注射次數(shù)的0.2％。Ⅳ級不良反應(yīng)6例次占全身不良反應(yīng)的2.6％，占總注射次數(shù)的0.08％。
　　 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，在年齡、治療階段、診斷、過敏種類、大局部反應(yīng)及頻發(fā)LRs等因素中，哮喘(82.1％vs66.5％，OR=2.312，95％CI，1.146-4.667，P=0.019，P＜0.05)，年齡小于14歲(95.5％vs85.6％，OR=3.580，95％CI，1.0

7、40-12.322，P=0.000，P＜0.01)和維持治療劑量(77.4％vs49.6％，OR=3.496，95％CI，2.562-4.769，P=0.000，P＜0.01)為SRs的危險因素。SRs組的LRs發(fā)生率顯著高于無SRs(NSRs)組(68.7％vs63.0％，OR=1.308，95％CI=1.181-1.450，P=0.000)，LRs發(fā)生越多提示發(fā)生SRs的危險越高。
　　 5．全身不良反應(yīng)的發(fā)生時間及主要臨床

8、表現(xiàn)
　　 235次SRs中，83.0％的全身過敏反應(yīng)發(fā)生在注射后的30分鐘內(nèi)。全身不良反應(yīng)與發(fā)生時間呈負線性關(guān)系。205次(88.4％)全身不良反應(yīng)累及到呼吸系統(tǒng)。其次為累及皮膚黏膜癥狀。1例發(fā)生遲發(fā)性哮喘發(fā)作。
　　 6．全身不良反應(yīng)發(fā)生與注射劑量調(diào)整
　　 67人中，61例最終完成治療方案(指治療時間≥2年，維持注射劑量≥80000SQ-U)。對36人進行了劑量調(diào)整，采用降級治療或降級后繼續(xù)升級治療，使維持

9、劑量≥80000SQ-U。19人保持總注射劑量不變情況下，將變應(yīng)原分開兩次注射(第一次注射后應(yīng)間隔30分鐘注射第二次，如第一次發(fā)生重度SRs則停止注射第二次)。6人因為全身不良反應(yīng)癥狀輕微而繼續(xù)升級治療。6例終止免疫治療，2例發(fā)生SRs經(jīng)調(diào)整劑量不能到達有效維持注射劑量≥60000SQ-U，2例分開兩次注射仍發(fā)生SRs，2例因嚴(yán)重SRs終止治療。
　　 7．過敏原皮試、總IgE、SIgED1、SIgED2與SRs
　　

10、重度SRs組與NSRs組的TIgE及SIgED2有顯著性差異(P＜0.05)。其余各組間均無顯著性差異(P＞0.05)。
　　 在14例發(fā)生使用腎上腺素治療的全身不良反應(yīng)的患兒中，11例患兒均完成治療(治療時間≥2年，維持注射劑量≥80000SQ-U)，占78.6％。無一例發(fā)生致死性全身不良反應(yīng)。7例患兒治療時間達3年以上(＞156周)，占50％。
　　 9．性別、年齡與使用腎上腺素的全身不良反應(yīng)
　　 在14例

11、發(fā)生使用腎上腺素的全身不良反應(yīng)(systemicreactionstreatedbyepinephrine，SRTE)的患兒中，1例女孩，其余均男孩，男性占92.9％。其中13例患兒年齡小于14歲，另1例年齡為16歲。
　　 10.反應(yīng)前后的最大呼氣流速(peakexpiratoryflow,PEF)變化
　　 由于腎上腺素全身不良反應(yīng)起病急，部分反應(yīng)中未能及時測定反應(yīng)中的PEF，在測定的患者反應(yīng)前、反應(yīng)中及反應(yīng)后PEF

12、的8次反應(yīng)中，6次反應(yīng)中PEF不同程度的下降。
　　 11.使用腎上腺素治療的全身不良反應(yīng)的發(fā)生率
　　 SRTE占總治療人數(shù)的6.0％，占總針次的0.2％，占發(fā)生SRs人數(shù)的20.9％，占SRs次數(shù)的6.8％。按照EAACI分級，Ⅳ級全身不良反應(yīng)6次，Ⅲ級全身不良反應(yīng)10次。
　　 12．實驗室檢查與使用腎上腺素的全身不良反應(yīng)的關(guān)系
　　 皮膚點刺試驗結(jié)果顯示在已測定的10人中，均在“+++”以上，其中

13、有7人的戶塵螨(D1)和/或粉塵螨(D2)“++++”。14人中總免疫球蛋白(totalIgE，TIgE)中位數(shù)為763.36。變應(yīng)原特異性免疫球蛋白(specificIgE，SIgE)在已測定的12人中均大于3級，其中有8人(66.7％)的戶塵螨(D1)和/或粉塵螨(D2)SIgE為6級。
　　 13.使用腎上腺素治療的全身不良反應(yīng)的臨床特點
　　 16次SRTE均發(fā)生在20分鐘內(nèi)，其中有2次因注射入靜脈(注射器回抽有

14、血)而即刻發(fā)生，50％的SRTE發(fā)生在5分鐘內(nèi)。14次(87.5％)反應(yīng)以面部、頸部、軀干部皮膚潮紅，伴蕁麻疹或瘙癢，甚至迅速蔓延發(fā)展，同時呼吸急促、主訴咽部不適、胸悶，陣發(fā)性咳嗽等，體檢兩肺哮鳴音。及時肌注腎上腺素嚴(yán)重全身不良反應(yīng)癥狀得以緩解。
　　 1．哮喘、小年齡組(小于14歲)和維持治療階段(高變應(yīng)原疫苗注射劑量)是全身過敏反應(yīng)發(fā)生的危險因素，LRs發(fā)生越多的患者發(fā)生SRs的危險可能越高。
　　 2．TIgE及S

15、IgED1、SIgED2同時較高(高敏體質(zhì))是嚴(yán)重全身過敏反應(yīng)發(fā)生的危險因素。
　　 3．對哮喘患者、高敏體質(zhì)患者變應(yīng)原疫苗注射前嚴(yán)格掌握指標(biāo)(避開病毒感染階段，PEF必須≥80％，詢問哮喘維持用藥，注意環(huán)境改變、季節(jié)變化等)，避免靜脈注射、患者疲勞、情緒不良等措施有利于減少或避免全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生。
　　 4．未控制的哮喘、高敏狀態(tài)、誤注靜脈可能、心理因素、疲勞加緊張可能是使用腎上腺素全身反應(yīng)發(fā)生的誘因。注射后快速

16、出現(xiàn)頭頸、面部及軀干部出現(xiàn)潮紅并迅速蔓延，同時有呼吸系統(tǒng)梗阻癥狀，或者同時有2個系統(tǒng)以上的癥狀快速出現(xiàn)，是提示及時注射腎上腺素。及時肌肉(大腿外側(cè)部位或者三角肌)注射腎上腺素是治療使用腎上腺素全身反應(yīng)的關(guān)鍵。
　　 5．對SRs患者通過減少變應(yīng)原疫苗注射劑量，或者將一次維持注射劑量間隔30分鐘分開二次注射，對高危不能耐受者或者不能到達有效維持劑量者必須終止治療。
　　 6．發(fā)生使用腎上腺素反應(yīng)的患兒經(jīng)治療后，大部分完成治