肝兩型包蟲病不同術式的前瞻性對照研究及并發(fā)癥處理.pdf

1、目的：通過前瞻性臨床研究評價兩型肝包蟲病不同手術方式的療效。評價合并膽道并發(fā)癥的肝兩型包蟲病不同診治方法的療效；初步探討合并嚴重膽道并發(fā)癥的特殊肝包蟲病例中藥物、介入、手術綜合的個體化治療方案，尤其是自體肝移植在合并嚴重膽道并發(fā)癥的終末期肝泡型包蟲(alveolar echinococcosis，AE)中的應用價值。評價囊型包蟲(cystic echinococcosis，CE)特異性細粒棘球蚴囊液半純化抗原B(echinococcos

2、is granulosus antigen B，EgB)抗體和泡型包蟲特異性多房棘球蚴抗原2(echinococcosis multilocularis antigen2，Em2)抗體水平在兩型包蟲病的診斷、判斷病灶活性、免疫分型、隨訪中的意義；初步探討輔助性T細胞17(T helper cells17，Th17)和調節(jié)性T細胞(Regulatory T cells，Treg)相關細胞因子對肝CE，糖鏈抗原19-9(Carbohydra

3、te antigen19-9，CA19-9)對肝AE的免疫分型、隨訪中意義；評價各項免疫學指標在合并膽道并發(fā)癥的肝兩型包蟲診斷，活性判斷，隨訪中的意義；方法：1)研究對象2008年9至2010年9月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科收治的319例肝CE患者嚴格按照本研究納入標注納入115例患者，9例中途退出，這106例研究對象隨機方法分為三個組即改良內囊摘除術組30例，外囊完整剝除組36例，外囊次全切除術組40例。收治的44肝AE患者嚴格

4、按照本研究的納入標注納入26例患者，分根治性治療組11例和準根治性治療組15例分為兩個組，臨床觀測指標進行比較。2)通過對新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院自2002年1月至2010年1月手術治療的907例肝囊型包蟲病人中合并膽道并發(fā)癥及膽道相關并發(fā)癥的284例患者和對2000年1月至2011年1月診治的96例肝泡型包蟲病合并膽道并發(fā)癥58例患者的臨床資料進行了對比分析。3)對兩例自體肝移植治療的肝AE患者臨床資料的進行分析。4)通過對新疆醫(yī)科大

5、學第一附屬醫(yī)院2002年6月到2006年11月診治的原發(fā)284例肝CE患者(肝CE組)、手術治療的28例和藥物治療隨訪的9例共35例肝AE患者(肝AE組)和新疆包蟲病研究所流行病學調查收集的健康人血249分(健康對照組)分別進行EgB和Em2抗體水平的檢測，計算EgB和Em2抗體在兩型包蟲診斷中的靈敏度、特異度、Youden指數、陽性似然比、陰性似然比、陽性預報值、陰性預報值。并284例肝CE患者根據WHO/IWGE影像學肝囊型包蟲標準

6、化分型分為活性(包括CE1型，CE2，CE3和混合性)和無活性(包括CFA，CFA)兩組，37例肝AE患者根據影像學分型分侵潤增殖型，纖維鈣化型，液化壞死型三組，探討EgB和Ein2抗體水平與包蟲活性的相關性。284例肝CE患者和37例肝AE患者治療方式不同分根治性和非根治性(包括藥物治療)兩組，分別治療前、后(每6月一次)檢測Eg和Em2抗體水平。CE組隨訪12月至66月(平均33±4.5月)，AE組隨訪12月至66月(平均42±6月

7、)，評價EgB和Ern2抗體在兩型包蟲病的診斷，療效隨訪中的意義。5)將2008年9月至2010年9月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)肝膽包蟲外科診治的肝CE患者36例，體檢中心體檢的健康人20例分為健康對照(Healthy control，HC)組，肝CE組(21例)和肝復發(fā)囊型包蟲(Recurrent cystic echinococcosis，RCE)組(15例)三個組。36例肝CE患者根據WHO/IWGE分型分CE1，CE2，CE3，C

8、E4/CE54個組，分別6例，17例，6例，7例患者，手術方式不同分兩個組，根治性手術組17例和非根治性手術組19例。而同期手術治療的肝AE患者44例根據分型分3組侵潤增殖型21例，纖維鈣化型13例，液化壞死型10例三組。手術方式不同分兩個組，根治性手術組23例和非根治性手術組21例。隨訪12月，分別在術前，術后1月，3月，6月，12月對肝CE患者檢測Th17和Treg相關細胞因子和對肝AE患者檢測CA19-9水平。探討Th17和Tre

9、g相關細胞因子和CA19-9水平與兩型包蟲活性和療效隨訪中的意義。結果：1)①肝CE組共計106例手術治療患者的治愈達106例(100％)。內囊摘除組術后殘腔并發(fā)癥、帶管引流時間等均顯著高于外囊完整剝除組和外囊次全切除組(P<0.05)；外囊完整剝除組術后平均住院天數、肝功不全、手術耗時、出血量等均高于其他兩組個手術組(P<0.05)。②肝AE組準根治性手術組患者出血量顯著低于根治性手術組，住院時間顯著短于根治性手術組，而在病灶復發(fā)及轉

10、移、梗阻性黃疸及遠期死亡患者例數方面顯著高于根治性手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在手術時間、胸腔及腹腔積液、膽汁漏、膽管炎及圍手術期死亡例數方面，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2)①包蟲破入膽道并梗阻性黃疸和(或)膽道感染組(51例)：腹部超聲(SUG)、CT檢查、核磁共振胰膽管造影(MRCP)、內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)分別檢查51、42、27、7例，包蟲囊腫破入膽道的診斷符合率分別為78.4％，85.7

11、％，100％和100％。術中縫合膽瘺口的28例患者中3例(10.7％)出現術后殘腔膽漏，而未縫合23例中17例出現殘腔膽瘺(74％)(P<0.01)，其中3例是嚴重膽瘺(每日膽汁引流量>250ml)；②包蟲與膽道相通并膽道感染和(或)包蟲囊腫感染組：經膽囊管探查減壓組(A組)術后殘腔并發(fā)癥、術后帶管時間與經膽總管探查T管減壓組(B組)差異無顯著性，且膽道并發(fā)癥顯著低于B組(P<0.05)，膽道探查并減壓的兩組(A組和B組)術后殘腔并發(fā)癥

12、、術后帶管時間顯著低于未膽道探查減壓組(C組)；③包蟲破入膽道致過敏并發(fā)癥8例，膽道狹窄7例，膽道結石3例，膽道出血1例，術后頑固性膽漏者12例，均實施手術包蟲囊腫清除同時處理相應膽道并發(fā)癥及相關并發(fā)癥，恢復良好；④58例肝AE患者，圍手術死亡2例，根治性手術治療32例，2例復發(fā)后再次手術，4例由于吻合口狹窄而再次膽道成形手術而愈。準根治性肝切除10例，其中2例因長期帶管感染導致敗血癥分別術后第6月和第10月死亡，5例病灶繼續(xù)增殖變大侵

13、犯膽道出現梗阻性黃疸而再次手術。單純感染灶和膽道引流的故息性手術治療10例患者中嚴重的膽道感染死亡4例。肝移植治療患者中經典原位肝移植2例患者分別術后98天、154天因膽道感染濃度血癥死亡，一例原位肝移植患者術后183天因急性排斥反應而死亡。3)兩例自體肝移植病例術后隨訪6月恢復良好。4)EgB抗體診斷肝CE的靈敏度為79.6％、特異度為94.8％、Youden指數為0.744、陽性預報值為94.6％、陰性預報值為80.3％、陽性似然比

14、為15.249、陰性似然比為0.251。Em2抗體診斷肝AE的靈敏度為83.8％、特異度為97.2％、Youden指數為0.878、陽性預報值為75.9％、陰性預報值為97.2％、陽性似然比為29.822、陰性似然比為0.195。肝CE活性組抗體陽性率明顯高于非活性組，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而Em2抗體在肝AE活性判定各組間抗體陽性率沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。療效隨訪中EgB抗體和Em2抗體均術后長時間陽性，故短期隨訪中意

15、義不大，根治性手術后抗體轉陰時間明顯短于姑息性治療組，兩組間有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。藥物治療9例肝AE患者長期隨訪中Em2抗體始終在較高水平，但治療后3月開始有下降趨勢。5)①與HC組相比血清IL-17和IL-23水平在肝CE組和肝RCE組顯著降低，而且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。雖然血清IL-17和IL-23水平在肝CE中高于肝RCE組，但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外、研究結果發(fā)現HC組、肝CE組以及肝R

16、CE組血清IL-17表達含量與IL-23的量成正比(P<0.01)。②與HC組相比，血清IL-10和TGF-b水平在肝CE組和肝RCE組顯著升高，而且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。雖然血清IL-10和TGF-b水平在肝CE組中高于肝RCE組，但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。此外、對Treg細胞在各組血清中濃度的研究結果發(fā)現HC組、肝CE組以及肝RCE組血清IL-10表達含量與TGF-b的量成正比(P<0.01)。③與HC

17、組相比，血清IL-17/IL-10比值在肝CE組以及肝RCE組降低，而且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。雖然血清IL-17/IL-10比值在肝CE組中高于肝RCE包蟲病組，但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。④與CFA/CE5組相比，血清IL-17水平在CE1，CE2，CE3組中顯著降低，而且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與CE4/CE5組相比，血清IL-10水平在CE1，CE2，CE3組中顯著升高，而且差異有統(tǒng)計學意義(

18、P<0.05)。⑤肝CE忠根治性手術，非根治性手術后外周血IL-10和IL-17水平的比較，術后一個月均比術前有明顯的IL-10水平降低和IL-17水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而根治性手術組和非根治性手術組同時期外周血IL-10和IL-17水平的變化沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)⑥肝AE患者中CA19-9術前水平明顯高與HD組和術后組水平，有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，HD組CA19-9水平低于術后組水平，但沒有統(tǒng)計學意

19、義(P>0.05)。AE不同分型中侵潤增殖型CA19-9水平明顯高于纖維鈣化型和液化壞死型，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，纖維鈣化型與液化壞死型之間CA19-9水平沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。根治性手術后CA19-9水平迅速降低，而非根治性手術后CA19-9水平降低不明顯，術后1月后根治性手術組和非根治性手術組同時期的CA19-9水平有根治性手術組明顯低于非根治性手術組，有統(tǒng)計學意義。結論：1)肝包蟲外囊完整剝除術治療可根除因內囊摘

20、除術所致包蟲復發(fā)的并發(fā)癥，是根治性手術方式。對于鄰近大血管、重要臟器組織或周圍解剖層次不清的肝包蟲，外囊次全切除術可在有效消滅殘腔的同時，減少了手術難度及外囊剝除術所致手術風險。肝切除血管重建術是治療晚期肝AE有效根治手段，其技術關鍵是應按無瘤術的原則切除病灶并行血管重建。2)MRCP對肝囊型包蟲合并膽道并發(fā)癥的診斷具有準確率高和無創(chuàng)等優(yōu)點，ERCP不僅對肝囊型包蟲膽道并發(fā)癥有確診意義，而且又是一種有效的治療方法：縫合膽瘺、膽總管減壓是

21、治療肝囊型包蟲破入膽道的簡單、安全、有效的方法；術中經膽囊管探查減壓可有效解決肝囊型包蟲病術后殘腔膽漏，且維系膽總管完整性，從而減少了T管相關并發(fā)癥。對肝AE合并膽道并發(fā)癥患者病灶的根治性切除加膽道重建，解除梗阻是治療的首選方法。3)根據肝AE病理特點自體肝移植是終末期肝AE合并膽道并發(fā)癥患者來說最適合的肝移植方式，根本上改變了傳統(tǒng)肝臟外科的手術指征，擴大了肝移植手術適應證，為肝AE的根治性手術切除開辟了新的前景；4)通過ELISA方法

22、檢測EgB抗體和Em2抗體診斷肝CE和肝AE具有較高的靈敏度和特異性，EgB抗體在肝AE患者中因交叉反應引起較高的陽性率，聯(lián)合EgB抗體和Em2抗體檢測可以鑒別兩型包蟲。EgB抗體水平與肝CE活性正相關，臨床中決定治療方案有指導意義。而Em2抗體水平不能判斷肝AE活性。EgB抗體和Em2抗體檢測在治療后隨訪中有一定的價值，但隨訪中EgB抗體和Em2抗體均長時間陽性，故短期隨訪中意義不大。Treg/Th17相關細胞因子和糖類抗原CA19-