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文檔簡介
1、脊柱硬膜與周圍椎管壁之間存在正常的韌帶結(jié)構(gòu),40版Gray's解剖學(xué)稱其為膜椎韌帶(meningovertebral ligaments),這些韌帶將硬膜向前連于后縱韌帶或椎體后表面,向后連于椎板或黃韌帶。也有學(xué)者將這些韌帶稱為Hofmann韌帶,許多以往的文獻(xiàn)曾對(duì)這些韌帶進(jìn)行過報(bào)道及描述,但至今仍未引起人們的普遍認(rèn)識(shí)。近年來,膜椎韌帶的臨床意義特別是對(duì)于脊柱外科手術(shù)的意義逐漸被學(xué)者發(fā)現(xiàn)。Solaroglu等在手術(shù)中發(fā)現(xiàn),在L5/S1水
2、平,硬膜與后方黃韌帶之間存在韌帶連接,稱其為“ATA”韌帶,他們認(rèn)為這些韌帶非常重要,是造成術(shù)中硬膜撕裂的潛在危險(xiǎn)因素,他們提出,減壓之前先行切斷此韌帶是減少術(shù)后腦脊液漏的關(guān)鍵步驟。無獨(dú)有偶,史本超等對(duì)腰椎和頸椎硬膜背部膜韌帶進(jìn)行了系統(tǒng)的解剖學(xué)研究,他們認(rèn)為膜椎韌帶與脊柱手術(shù)硬膜撕裂與硬膜外出血有關(guān),建議術(shù)中應(yīng)先行探查并切斷此韌帶,以減少相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。遺憾的是,對(duì)于胸椎硬膜背部膜椎韌帶的研究較為罕見。
脊柱手術(shù)中硬膜損傷的發(fā)
3、生率約為0.6%~17.4%,術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率約為2.31%~9.37%。硬脊膜損傷除原發(fā)性損傷外,大部分主要是醫(yī)源性損傷,尤其在手術(shù)操作過程中造成的,以鉗夾傷或撕裂傷為主。胸椎后路椎管減壓是胸椎常見的手術(shù)方式,由于該術(shù)式需要去除椎板及黃韌帶,有可能損傷硬膜造成腦脊液漏、損傷血管致大出血甚至硬膜外血腫等,造成嚴(yán)重并發(fā)癥。硬脊膜損傷如果處理不當(dāng)往往會(huì)導(dǎo)致腦脊液漏,有可能形成硬脊膜假性囊腫,引起脊髓或神經(jīng)根損傷,嚴(yán)重者可以發(fā)生感染,引起
4、蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎,甚至合并腦膿腫及頗內(nèi)出血,威脅生命。如何預(yù)防術(shù)中硬膜撕裂及其并發(fā)癥是脊柱外科醫(yī)師必須面對(duì)的問題之一。硬脊膜損傷大部分位于背旁側(cè),文獻(xiàn)報(bào)道占74.6%。術(shù)者手術(shù)操作粗暴或?qū)馄式Y(jié)構(gòu)不甚清楚等均可導(dǎo)致醫(yī)源性硬脊膜損傷,導(dǎo)致腦脊液漏。因此,為防止硬脊膜損傷致腦脊液漏的發(fā)生,術(shù)中對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別及精細(xì)的操作顯得尤為重要。
據(jù)Newell報(bào)道,硬膜與椎管壁間的纖維束最先由Meckel(1817)和Humphry(185
5、8)報(bào)道,Trolard(1888)和Hofmann(1889)詳細(xì)描述了這些纖維條帶。1986年,Blomberg[12]對(duì)內(nèi)窺鏡進(jìn)行改造,稱其為硬膜外鏡,用其對(duì)尸體標(biāo)本腰椎硬膜外腔進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)每例標(biāo)本的硬膜背部中線處都有一結(jié)締組織條帶將硬膜連接到黃韌帶上。Geers等發(fā)現(xiàn),在11周大的胎兒脊柱標(biāo)本中就已經(jīng)有膜椎韌帶的出現(xiàn),組織學(xué)研究表明,膜椎韌帶主要是由致密結(jié)締組織構(gòu)成,混合有彈性纖維,周圍有脂肪小葉包圍,特殊免疫組化方法證實(shí),它
6、們主要是由Ⅰ型膠原纖維組成。我們的組織學(xué)研究證實(shí)膜椎韌帶主要由膠原纖維構(gòu)成,彈性纖維含量相對(duì)較少。通過對(duì)胎兒脊柱硬膜外腔的膜椎韌帶的觀察,其與成人此韌帶的組織學(xué)特性相似,確定了這些韌帶是先天形成而非后天獲得的。
我們認(rèn)為,目前對(duì)于胸椎硬膜背部膜椎韌帶的研究尚存在以下幾個(gè)方面的問題:
(1)腰骶部硬膜背側(cè)、腹側(cè)和側(cè)方連接結(jié)構(gòu),國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較多,研究較為成熟,但胸椎硬膜背側(cè)與椎管壁之間的韌帶結(jié)構(gòu)罕見對(duì)其報(bào)道。
7、 (2)在頸椎、腰椎硬膜背部膜椎韌帶系統(tǒng)的解剖學(xué)研究較多,但至今沒有針對(duì)胸椎硬膜背部膜椎韌帶系統(tǒng)的解剖學(xué)研究,相關(guān)的組織學(xué)研究也較罕見。
(3)胸椎硬膜與周圍椎管壁的連接結(jié)構(gòu),特別是胸椎硬膜背部連接結(jié)構(gòu)的臨床意義尚不明確,對(duì)其引起相關(guān)損傷的解剖學(xué)因素尚不清晰。針對(duì)以上問題,我們對(duì)胸椎硬膜背部連接結(jié)構(gòu)進(jìn)行了深入細(xì)致的解剖學(xué)研究及相關(guān)的組織學(xué)研究,對(duì)觀察到的結(jié)果進(jìn)行記錄及拍照,旨在充分揭示其性狀,闡明其在胸椎手術(shù)硬膜損傷中的作用,
8、了解其組織學(xué)特性。期望能為這一結(jié)構(gòu)增加新的知識(shí),為臨床醫(yī)生提供更為詳實(shí)的解剖學(xué)資料,以期進(jìn)一步減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,為膜椎韌帶組織學(xué)方面的研究提供較為客觀的依據(jù)。
我們的研究主要分以下兩個(gè)部分:
第一章 胸椎硬膜背部膜椎韌帶的大體及顯微鏡下觀測及其臨床意義
目的:充分揭示硬膜背后部膜椎韌帶的性狀及其在胸椎手術(shù)中硬膜損傷中的作用,為臨床醫(yī)生提供更為詳實(shí)的解剖學(xué)資料,同時(shí)為后續(xù)研究提供依據(jù)。
方法:取
9、18具(男10具,女8具,年齡37~75歲,平均55歲)正常成人完整胸椎防腐標(biāo)本,排除胸椎畸形、病變或胸椎手術(shù)者。常規(guī)解剖剝離椎旁肌,將胸椎后方自上而下分為23個(gè)節(jié)段,分別為:T1椎板、T1/2間黃韌帶、T2椎板、T2/3間黃韌帶、T3椎板、T3/4間黃韌帶、T4椎板、T4/5間黃韌帶、T5椎板、T5/T6間黃韌帶、T6椎板、T6/T7間黃韌帶、T7椎板、T7/T8間黃韌帶、T8椎板、T8/T9間黃韌帶、T9椎板、T9/T10間黃韌帶、
10、T10椎板、T10/T11間黃韌帶、T11椎板、T11/T12間黃韌帶、T12椎板。用電鋸自兩側(cè)椎弓根處離斷,移除除椎體,注意避免損傷硬膜與椎管后壁間的連接結(jié)構(gòu)。充分暴露硬膜后隙,手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)清除硬膜與椎管后壁間的硬膜外脂肪等組織,觀察硬膜與椎管后壁之間的膜椎韌帶的位置、數(shù)目、形態(tài)、走行和附著點(diǎn)等,對(duì)所有觀察到的結(jié)果進(jìn)行照相及顯微照相。用游標(biāo)卡尺(精確度0.01mm)在手術(shù)顯微鏡下對(duì)其長度、橫徑或?qū)挾燃昂穸冗M(jìn)行測量。使用IBM SP
11、SS20.0統(tǒng)計(jì)軟件(SPSS Inc.,Chicago,IL,USA)對(duì)測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料用(x)±s(min-max)表示,對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。
結(jié)果:①在18具胸椎標(biāo)本中均觀察到硬膜背部存在膜椎韌帶,胸椎硬膜背部膜椎韌帶在黃韌帶上的出現(xiàn)率多于椎板,椎板上出現(xiàn)率46.4%,黃韌帶上出現(xiàn)率53.6%(x2=5.697,P=0.017)。膜椎韌帶在胸椎,尤其上胸椎水平(T1-T7),分布相對(duì)比較均勻。在下胸椎
12、水平(T7-T12),韌帶的出現(xiàn)率自上向下呈上升趨勢。②膜椎韌帶與椎板或黃韌帶的附著位置位于硬膜后腔的正中或旁正中,其中旁正中分左右兩側(cè)。位于正中線上的膜椎韌帶占所有韌帶總數(shù)的20.3%,左側(cè)旁正中者占37.5%,右側(cè)旁正中者占42.2%。在同一節(jié)段出現(xiàn)1束韌帶的以胸椎上段多見,出現(xiàn)2束、及兩束以上的以胸椎中下段多見。③韌帶的形態(tài)可分為4種類型:條帶型(22.3%),條索型(73.1%),“Y”字型(1.6%),薄片型(3%)。韌帶長度
13、多變,自5.45-31.11mm,最寬有2.70mm,最厚有0.49mm。④胸椎硬膜背部膜椎韌帶通常一端附著于硬膜,另一端附著于椎板或黃韌帶處。膜椎韌帶與硬膜附著處多偏于尾側(cè),與椎板或黃韌帶附著處多偏于頭側(cè),整體上呈前下后上的走向,占所有觀察到的韌帶總數(shù)的65.1%,也有部分韌帶呈前上后下走向,占所有觀察到的韌帶總數(shù)的28.3%,水平走向的占6.6%。手術(shù)顯微鏡下,膜椎韌帶與硬膜附著處緊密結(jié)合,逆行剝離可見韌帶的纖維束延入硬膜后壁,參與
14、其構(gòu)成,用力牽扯則可使膜椎韌帶連同部分附著部的硬膜后壁撕脫,使該部硬膜后壁變薄甚至撕裂。部分膜椎韌帶有動(dòng)脈和(或)靜脈伴行或毗鄰。此外,一些韌帶在椎板及黃韌帶處直接起自椎管內(nèi)小動(dòng)、靜脈壁,與血管壁融為一體。
結(jié)論:胸椎硬膜背部膜椎韌帶為人體正常存在的結(jié)構(gòu),根據(jù)胸椎硬膜背部膜椎韌帶的分布及形態(tài)的解剖特點(diǎn),其可能為胸椎后路手術(shù)中硬膜假性囊腫、硬膜撕裂及硬膜外出血等并發(fā)癥的解剖學(xué)因素,建議術(shù)中應(yīng)先行辨別并予以切斷,以減少相關(guān)手術(shù)并發(fā)
15、癥的發(fā)生。
第二章 胸椎硬膜背部膜椎韌帶的組織學(xué)研究及其臨床意義
目的:了解膜椎韌帶的的組織學(xué)特點(diǎn)及其意義。
方法:取18具(男10具,女8具,年齡37~75歲,平均55歲)正常成人完整胸椎防腐標(biāo)本,排除胸椎畸形、病變或胸椎手術(shù)者。常規(guī)解剖剝離椎旁肌,將胸椎后方自上而下分為23個(gè)節(jié)段,分別為:T1椎板、T1/2間黃韌帶、T2椎板、T2/3間黃韌帶、T3椎板、T3/4間黃韌帶、T4椎板、T4/5間黃韌帶、T5
16、椎板、T5/T6間黃韌帶、T6椎板、T6/T7間黃韌帶、T7椎板、T7/T8間黃韌帶、T8椎板、T8/T9間黃韌帶、T9椎板、T9/T10間黃韌帶、T10椎板、T10/T11間黃韌帶、T11椎板、T11/T12間黃韌帶、T12椎板。用電鋸自兩側(cè)椎弓根處離斷,移除除椎體,注意避免損傷硬膜與椎管后壁間的連接結(jié)構(gòu)。充分暴露硬膜后隙,手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)清除硬膜與椎管后壁間的硬膜外脂肪等組織,觀察硬膜與椎管后壁之間的膜椎韌帶的位置、數(shù)目、形態(tài)、走行
17、和附著點(diǎn)等,將韌帶的形態(tài)分為4種類型:條帶型、條索型、“Y”字型、薄片型。取4種類型的胸椎膜椎韌帶標(biāo)本男、女各一例做常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色、Masson三色法染色,光鏡下觀察其組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、男性與女性胸椎膜椎韌帶組織結(jié)構(gòu)有無差別、4種類型的胸椎膜椎韌帶組織結(jié)構(gòu)有無差別,并進(jìn)行光鏡下拍照記錄。
結(jié)果:①在光鏡下,HE染色見膜椎韌帶由纖維結(jié)締組織構(gòu)成。Masson三色染色法可將膠原纖維染成藍(lán)色,彈性纖維染成紅色,可見膜椎韌帶
18、主要由大量膠原纖維及少量彈性纖維構(gòu)成。②男性與女性胸椎膜椎韌帶組織結(jié)構(gòu)無明顯差別,條帶型、條索型、“Y”字型、薄片型這4種類型的胸椎膜椎韌帶組織結(jié)構(gòu)也無明顯差別。
結(jié)論:膜椎韌帶主要是由致密結(jié)締組織構(gòu)成,混合有彈性纖維,周圍有脂肪小葉包圍,特殊免疫組化方法證實(shí),它們主要是由Ⅰ型膠原纖維組成。我們的組織學(xué)研究證實(shí)膜椎韌帶主要由膠原纖維構(gòu)成,彈性纖維含量相對(duì)較少。通過對(duì)胎兒脊柱硬膜外腔的膜椎韌帶的觀察,其與成人此韌帶的組織學(xué)特性相
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