三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員配置及住院死亡率的影響因素分析.pdf

1、目的：
　　分析我國(guó)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生和護(hù)士配置現(xiàn)狀;分析我國(guó)三級(jí)醫(yī)院住院死亡率分布及差異;以及醫(yī)生護(hù)士配置是否影響住院死亡率，以期為醫(yī)療人才培養(yǎng)和衛(wèi)生政策制定提供參考。
　　方法：
　　本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2013年10-12月的《中國(guó)二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基線調(diào)查》。本研究選取調(diào)查結(jié)果中的151三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行研究。
　　對(duì)于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的方式描述數(shù)據(jù)的分布，對(duì)于非正態(tài)分布采用中位數(shù)（四分位間距）的方式描

2、述數(shù)據(jù)的分布。對(duì)正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)或者方差分析對(duì)比組間差異;對(duì)于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-Wallis法或者M(jìn)ann-Whitney U法對(duì)比組間差異。采用Logistic回歸分析住院死亡率的影響因素，應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)對(duì)比不同方法對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，采用MedCalc軟件的Hanley法檢驗(yàn)ROC曲線下面積(AUC)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;最后采用Spearman偏相關(guān)分析分析變量間

3、的相互關(guān)系。
　　結(jié)果：
　　一、我國(guó)三級(jí)醫(yī)院死亡率分布及差異
　　我國(guó)三級(jí)醫(yī)院的住院死亡率的中位數(shù)（四分位間距）為0.838％(0.485％-1.378％)。東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)的住院死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（中位數(shù)（四分位間距）:0.881％(0.526％-1.555％);0.590％(0.368％-1.022％);0.798％(0.661％-1.226％);p=0.067)。北地區(qū)三級(jí)醫(yī)院住院死亡率顯著高于南部

4、地區(qū)三級(jí)醫(yī)院的住院死亡率(中位數(shù)(四分位間距):1.040％(0.651％-1.801％) vs0.712％(0.322％-1.059％);p＜0.001)。三級(jí)甲等醫(yī)院和三級(jí)乙等醫(yī)院的住院死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（中位數(shù)（四分位間距）:0.853％(0.535％-1.374％) vs0.692％(0.255％-1.549％);p=0.301)。
　　二、我國(guó)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)配置及運(yùn)行指標(biāo)
　　三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)比維持在相對(duì)固定的范圍內(nèi)(中

5、位數(shù)(四分位間距):0.643(0.573-0.726))。醫(yī)院人員構(gòu)成中護(hù)士比例最高(0.443(0.412-0.473))，醫(yī)生比例次之(0.288(0.262-0.313))，行政后勤人員占少數(shù)(0.060(0.043-0.087);0.080(0.050-0.113))。
　　醫(yī)生人均出院患者數(shù)為78.026±23.418，護(hù)士人均出院患者數(shù)為50.706(40.956-58.800)，每床醫(yī)生數(shù)為0.405(0.346-

6、0.511)，每床護(hù)士數(shù)為0.635(0.542-0.735)，每床患者數(shù)為32.116±7.819，急診比例為0.083(0.062-0.116)，住院手術(shù)比例為0.333(0.246-0.443)，年平均住院日為10.900(9.900-12.000)。
　　三、患者死亡率相關(guān)因素單變量Logistic回歸
　　有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為南北、醫(yī)護(hù)比、醫(yī)生人均出院患者和每床患者數(shù)。北部地區(qū)醫(yī)院的住院死亡率高于南部地區(qū)醫(yī)院(OR

7、(95％CI):2.879(1.487-5.574))，醫(yī)護(hù)比高的醫(yī)院住院死亡率高(OR(95％CI):15.845(1.210-207.467))，醫(yī)生人均出院患者數(shù)多的醫(yī)院住院死亡率低(OR(95％CI):0.972(0.957-0.988))，每床患者數(shù)多的醫(yī)院住院死亡率低(OR(95％CI):0.923(0.881-0.968))。
　　四、患者死亡率相關(guān)因素多變量Logistic回歸
　　進(jìn)入條件向后法方程的變量包

8、括南北、醫(yī)護(hù)比和每床患者數(shù)。北部地區(qū)醫(yī)院的住院死亡率高的可能性是南部地區(qū)醫(yī)院的2.526倍(OR(95％CI):2.526(1.256-5.080));醫(yī)護(hù)比每增加0.1，住院死亡率高的可能性增加37.35％(OR(95％CI):23.910(1.609-355.334));每床患者數(shù)每增加1人，住院患者死亡率高的可能性降低7.50％(OR(95％CI):0.925(0.880-0.971))。
　　五、引入方程的變量與其他變量的

9、spearman偏相關(guān)分析
　　spearman偏相關(guān)分析結(jié)果顯示南部地區(qū)醫(yī)院較北方地區(qū)醫(yī)院，正高醫(yī)生比例較低(r=-0.263)，初級(jí)醫(yī)生比例較高(r=0.244);碩士醫(yī)生比例較低(r=-0.252)，而本科醫(yī)生比例較高(r=0.271);碩士護(hù)士比例低(r=-0.164)，而大專護(hù)士比例高(r=0.166)。南方地區(qū)醫(yī)院每床醫(yī)生數(shù)(r=-0.306)和每床護(hù)士數(shù)(r=-0.280)均較低。并且，醫(yī)生人均出院患者數(shù)(r=0.3

10、00)和護(hù)士人均出院患者數(shù)(r=0.303)均較高。
　　醫(yī)護(hù)比高的醫(yī)院，醫(yī)生比例高(r=0.734)，而護(hù)士比例低(r=-0.640);中級(jí)醫(yī)生比例高(r=0.196)，而未定級(jí)醫(yī)生比例低(r=-0.184);本科醫(yī)生比例(r=0163)和中專護(hù)士比例(r=0.176)均高;每床醫(yī)生數(shù)高(r=0.556)，而每床護(hù)士數(shù)低(r=-0.197);醫(yī)生人均出院患者數(shù)低(r=-0.508)，而護(hù)士人均出院患者數(shù)高(r=0.205)。

11、r>　　每床患者數(shù)高的醫(yī)院，博士醫(yī)生比例高(r=0.284)，本科醫(yī)生比例(r=-0.304)和大專醫(yī)生比例(r=-0.209)均較低;碩士護(hù)士比例高(r=0.174);醫(yī)生人均出院患者數(shù)(r=0.491)、護(hù)士人均出院患者數(shù)(r=0.513)、每床醫(yī)生數(shù)(r=0.386)、每床護(hù)士數(shù)(r=0.396)和住院手術(shù)比例(r=0.282)均較高，但是平均住院日較低(r=-0.541)。
　　討論：
　　一、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)配置

12、>　　不足25％的三級(jí)醫(yī)院每床護(hù)士數(shù)數(shù)達(dá)到0.8的目標(biāo)。近50％的三級(jí)醫(yī)院未達(dá)到0.6的水平。三級(jí)醫(yī)院護(hù)士人數(shù)配置嚴(yán)重不足。將近75％的三級(jí)醫(yī)院本科及以上醫(yī)生比例達(dá)到90％三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生學(xué)歷水平以本科及以上學(xué)歷為主。有近75％的三級(jí)醫(yī)院大專及以上學(xué)歷護(hù)士比例達(dá)到80％。護(hù)士學(xué)歷構(gòu)成中大專學(xué)歷護(hù)士比例最大，其次是本科護(hù)士，而碩士及以上學(xué)歷護(hù)士比例極小。但仍有少數(shù)三級(jí)醫(yī)院需要增加大專及以上學(xué)歷護(hù)士比例。
　　二、南方和北方與住院死亡率<

13、br>　　北方地區(qū)三級(jí)醫(yī)院住院死亡率高于南方地區(qū)住院死亡率。南方地區(qū)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)職稱和學(xué)歷配置低，而工作量大的情況下，住院死亡率反而低。這可能由于南北部醫(yī)療水平的不同或者是收治疾病的病種和危重程度不同，又或者是醫(yī)院科室構(gòu)成不同等等多種因素，由于此次研究的范圍限制，還需進(jìn)一步的研究才能明確南北死亡率差異的原因。
　　三、醫(yī)護(hù)比與住院死亡率
　　超過(guò)75％的三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)比已經(jīng)達(dá)到1∶1.36的目標(biāo)。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)比配置總體接近于

14、合理水平，但是仍有部分三級(jí)醫(yī)院需要增加護(hù)士人數(shù)，降低醫(yī)護(hù)比。我國(guó)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)比每增加0.1，住院死亡率升高的可能性增加37.35％。醫(yī)護(hù)比高的三級(jí)醫(yī)院可能對(duì)護(hù)士人數(shù)配置和學(xué)歷水平的重視程度不夠，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)比偏高，護(hù)士學(xué)歷水平偏低;同時(shí)，醫(yī)護(hù)比高的三級(jí)醫(yī)院護(hù)士人數(shù)配置不足導(dǎo)致醫(yī)生人均患者數(shù)降低，可見(jiàn)足夠的護(hù)士人數(shù)配置不僅能夠增加醫(yī)生治療的患者數(shù)，還是降低患者死亡率的重要手段。
　　四、每床患者數(shù)與住院死亡率
　　本研究發(fā)現(xiàn)每床患

15、者數(shù)每增加1人住院死亡率降低7.50％。spearman偏相關(guān)分析顯示每床患者數(shù)與平均住院日負(fù)相關(guān)，每床患者數(shù)越多，則平均住院日越短，同時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士人均出院患者數(shù)與每床醫(yī)生和護(hù)士數(shù)都越高，而住院死亡率越低。每床患者數(shù)多的三級(jí)醫(yī)院博士醫(yī)生比例和碩士護(hù)士比例高，本科醫(yī)生和大專醫(yī)生比例均較低，在醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷水平較高情況下，手術(shù)比例也很高，由此可見(jiàn)，每床患者數(shù)多的三級(jí)醫(yī)院更可能具有更高的醫(yī)療水平。但是，不能排除這樣的三級(jí)醫(yī)院收治危重患者比例

16、低的可能性。
　　五、醫(yī)生護(hù)士的學(xué)歷和職稱與住院死亡率
　　博士醫(yī)生和碩士護(hù)士比例高或許是潛在的降低住院死亡率的因素。但是，培養(yǎng)高學(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員必然需要較長(zhǎng)的時(shí)間，這不利于緩解中國(guó)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員總量不足的現(xiàn)狀。高比例的高職稱醫(yī)生并不能降低住院死亡率。這表明現(xiàn)行的職稱晉升機(jī)制并沒(méi)有把醫(yī)生的醫(yī)療水平體現(xiàn)在其中，融入醫(yī)生醫(yī)療水平的職稱評(píng)價(jià)體系亟需建立。
　　醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能或許才是死亡率的根本影響因素。醫(yī)護(hù)人員的臨

17、床經(jīng)驗(yàn)和技能的提高不宜單方面的追求醫(yī)護(hù)的高學(xué)歷，也不宜實(shí)行傳統(tǒng)的高水平醫(yī)院幫扶低水平醫(yī)院的政策，應(yīng)派遣低水平醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員去高水平的醫(yī)院進(jìn)修，通過(guò)規(guī)范化的定期培訓(xùn)與考核來(lái)提高醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員的整體醫(yī)療水平，同時(shí)在醫(yī)生職稱評(píng)價(jià)過(guò)程中融入醫(yī)療水平的評(píng)價(jià)實(shí)現(xiàn)積極的引導(dǎo)，這些方式才是緩解醫(yī)護(hù)人才不足，提高醫(yī)療水平的可行辦法。
　　結(jié)論：
　　一、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)配置仍然不足;
　　二、北方地區(qū)三級(jí)醫(yī)院高于南方地區(qū)醫(yī)院;
　　三