急性失代償性心力衰竭患者三尖瓣收縮期位移與腎小球?yàn)V過率的關(guān)系.pdf

1、背景：作為各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段,心力衰竭（HF）已成為21世紀(jì)影響力最大的心血管類疾病。它是指各種心臟疾患引起的心臟結(jié)構(gòu)、功能異常,損害心室充盈和/或射血功能,導(dǎo)致心排出量降低、靜脈壓升高的臨床綜合征。其中，急性失代償性心力衰竭(ADHF)是心衰患者最常見的住院類型。其是因急性且重度的心肌損害或負(fù)荷的急性加重,使得處于代償期的心臟短期內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化,致使心功能急性失代償所致的以呼吸困難、水腫等為典型表現(xiàn)的臨床綜合征。

2、臨床研究表明約30-50％ADHF患者住院期間發(fā)生急性腎功能減退，即急性心腎綜合征（CRS）。其是指心臟與腎臟之間存在復(fù)雜的相互影響,當(dāng)發(fā)生其中一個(gè)器官不能代償另一個(gè)器官的功能損害時(shí)形成了惡性循環(huán),致使兩者共同損害并彼此加重。一旦發(fā)生心腎綜合征,常使 ADHF患者治療復(fù)雜化，與住院時(shí)間延長及死亡率增加等不良預(yù)后密切相關(guān)。CRS的病理生理機(jī)制極其復(fù)雜且治療棘手,愈后不良?；诖耍皶r(shí)評估ADHF患者的腎功能狀況,早期識(shí)別 CRS高?；颊卟?/p>

3、進(jìn)行早期干預(yù)具有重要的臨床價(jià)值。但迄今為止,尚無準(zhǔn)確實(shí)用的預(yù)測手段。以往認(rèn)為ADHF患者發(fā)生CRS主要是由左室收縮功能嚴(yán)重障礙所致前向心排量進(jìn)行性降低、腎血流減少，即前向衰竭―理論。但僅以此不能完全解釋患者發(fā)生腎功能減退的病理生理機(jī)制，同時(shí)多項(xiàng)研究證實(shí)―后向衰竭所致體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血與CRS密切相關(guān)。即左心衰竭進(jìn)一步影響至右心功能減退，回心血量減少引起嚴(yán)重靜脈系統(tǒng)瘀血，腹壓及腎靜脈壓升高，使腎灌注減低，提示右心功能減退促發(fā)ADHF患者發(fā)

4、生CRS中的作用也不容忽視。且來自多個(gè)臨床研究采用不同的右室功能指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均證實(shí)右室功能不全與ADHF患者發(fā)生CRS存在密切聯(lián)系，使探索新的早期預(yù)測因子成為可能。目前可用來評估右心室功能的方法有很多，包括各種血流動(dòng)力學(xué)、超聲學(xué)及影像學(xué)手段。其中，由M型超聲測得的三尖瓣收縮期位移（TAPSE），是在標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面測量三尖瓣環(huán)沿右心心室長軸方向的收縮期位移，這和右室射血分?jǐn)?shù)以及右室面積變化率呈正相關(guān)，可反映右室心肌纖維在長軸方向的收縮功

5、能。諸多研究已經(jīng)證實(shí)了TAPSE與右室功能的相關(guān)性良好，因此被美國超聲協(xié)會(huì)推薦作為常規(guī)測量右心室功能的指標(biāo)。但是其收縮功能是否與ADHF患者發(fā)生CRS有關(guān)，是否可作為作為其預(yù)測指標(biāo)未見報(bào)道。
　　目的：以可反映右心室收縮功能的三尖瓣收縮期位移（TAPSE）作為指標(biāo)，探討TAPSE與腎功能之間的聯(lián)系，尋找心腎綜合征早期臨床預(yù)測因子。
　　方法：選取2014年5月至2015年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)左

6、室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%慢性收縮性心衰急性失代償患者共102例。所有患者于入院6小時(shí)內(nèi)靜脈采血測定NT-proBNP、電解質(zhì)、BUN、血肌酐，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測三尖瓣收縮期位移（TAPSE）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）、左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、右室舒張末內(nèi)徑（RVDd）。Korotkoff聽診法測定平均動(dòng)脈壓（MAP）。采用改良的MDRD方程計(jì)算腎小球?yàn)V過率（eGFR），將eGFR＜60 ml/min/

7、1.73 m2定義為腎功能不全，根據(jù)是eGFR否低于60ml/min/1.73 m2將患者分為兩組，腎功能正常組(eGFR≥60 ml/min/1.73 m2，n=54)和腎功能不全組(eGFR＜60 ml/min/1.73 m2，n=48〕分別比較兩組上述血液指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，并進(jìn)行相關(guān)性分析。
　　結(jié)果：⑴除NYHA功能分級外腎功能不全組和腎功能正常組之間年齡、性別、心率、平均動(dòng)脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腎功能

8、不全組 IV級心功能患者比例高于腎功能正常組（P<0.05）。腎功能不全組 ACEI、β-受體阻滯劑用量略低于腎功能正常組，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。地高辛用量在兩組間未見明顯差別（P>0.05）。呋塞米每日使用平均量大于80mg在腎功能不全組略高于腎功能正常組，螺內(nèi)酯使用量在腎功能不全組略低于腎功能正常組，但差異均未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。⑵兩組血清鈉、BUN及 Cr差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），腎功能不全組NT

9、-proBNP雖略高于腎功能正常組，但差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。⑶腎功能不全組TAPSE［（16.4±4.0）mm］顯著低于腎功能正常組［（18.9±3.8） mm］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組間 LVDd、RVDd及PASP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；腎功能不全組組LVEF平均值雖低于腎功能正常組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。⑷腎功能不全組中eGFR分別與NT-proBNP、PASP、LVEF、MA