集束化護(hù)理預(yù)防機(jī)械通氣伴瞬目受損重癥患者暴露性角膜病變的研究.pdf

1、目的:
　　1.調(diào)查ICU護(hù)士對眼部并發(fā)癥預(yù)防的知識、態(tài)度、行為的現(xiàn)狀，為采取規(guī)范的預(yù)防措施提供依據(jù)。
　　2.構(gòu)建ICU患者暴露性角膜病變集束化護(hù)理方案。
　　3.驗(yàn)證集束化護(hù)理方案對ICU機(jī)械通氣伴瞬目受損患者暴露性角膜病變的預(yù)防效果。
　　方法:
　　1.ICU護(hù)士對眼部并發(fā)癥預(yù)防知信行的調(diào)查分析
　　1.1 研究對象
　　采取便利抽樣的方法，選擇2008年廣東省衛(wèi)生廳與香港醫(yī)院管理局聯(lián)合

2、培養(yǎng)的重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)士所在科室的ICU護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。
　　1.2 研究工具
　　自行設(shè)計調(diào)查問卷，共分為三部分。第1部分為調(diào)查對象一般資料。第2部分自行設(shè)計眼部并發(fā)癥預(yù)防知信行問卷，經(jīng)預(yù)調(diào)查，測得知識部分問卷每個條目的臨界比率值達(dá)P＜0.01水平，說明每個條目均能鑒別不同研究對象的反應(yīng)程度;態(tài)度部分問卷Cronbach'sα系數(shù)0.735;行為部分問卷Cronbach'sα系數(shù)0.741，說明問卷信度良好。問卷分為知識、

3、態(tài)度及行為三個維度。知識部分:涉及眼部并發(fā)癥基本知識、危險因素、預(yù)防措施等共13個條目，總分13分。態(tài)度部分:是關(guān)于護(hù)士對眼部并發(fā)癥預(yù)防的態(tài)度，共4個條目，采用Likert5級評分法，總分4～20分。行為部分:是護(hù)士預(yù)防眼部并發(fā)癥采取的行為，共10個條目，采用Likert5級評分法:總分10～50分，同時需選擇眼部清潔工具、所用溶液及方法，并寫出常用眼藥水及眼藥膏名稱。第3部分是調(diào)查影響護(hù)士實(shí)施眼部并發(fā)癥預(yù)防措施的困難因素。
　　

4、1.3 研究方法
　　選取目前仍在ICU病房工作的23名重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)士作為調(diào)查員。2014年9月5日廣東省第五屆高級護(hù)理實(shí)踐大會召開時，由研究者本人對參會的18名調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一面授培訓(xùn)，說明本研究的目的、內(nèi)容和方法，并對調(diào)查中可能出現(xiàn)的問題及采取的措施提前告知。然后研究者先向調(diào)查員發(fā)郵件再次確認(rèn)是否可參與調(diào)查，收到確認(rèn)郵件后發(fā)放正式調(diào)查問卷的電子版。由調(diào)查員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)研究對象人數(shù)，此人數(shù)作為應(yīng)發(fā)放調(diào)查問卷數(shù)報研究者留存，然

5、后向研究對象發(fā)放問卷，現(xiàn)場回收并檢查問卷的完整性，明顯呈規(guī)律性作答的視為無效問卷。調(diào)查結(jié)束后調(diào)查員將實(shí)際回收問卷寄給研究者。
　　2.構(gòu)建ICU患者暴露性角膜病變集束化護(hù)理方案
　　文獻(xiàn)檢索策略:納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對象:入住ICU，年齡≥18歲的患者;②干預(yù)措施:采取一種或多種眼部護(hù)理措施;③結(jié)局指標(biāo):暴露性角膜病變的發(fā)生率及嚴(yán)重程度;④文獻(xiàn)語種限定為英文及中文，無年限限定。
　　3.集束化護(hù)理預(yù)防ICU機(jī)械通氣伴瞬目受損

6、患者暴露性角膜病變的效果評價
　　3.1 研究內(nèi)容
　　3.1.1 研究對象
　　采用便利抽樣的方法，將南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科病房作為研究開展的地點(diǎn)，將2014年7月至9月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者作為對照組研究對象，2015年1月至3月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者作為干預(yù)組研究對象。
　　3.1.2 干預(yù)方法
　　3.1.2.1 對照組干預(yù)方法
　　①根據(jù)科室眼部護(hù)理指引，護(hù)士對研究對象進(jìn)行常規(guī)眼部護(hù)理:包括

7、每班評估眼瞼閉合及結(jié)膜水腫情況、眼部清潔1/4h、對眼瞼不能閉合的患者采用膠帶粘貼眼瞼或使用聚乙烯薄膜覆蓋雙眼，對于不能使用聚乙烯薄膜的患者采用潤舒滴眼液滴雙眼，頻率根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。
　?、谧o(hù)士長或護(hù)理組長不定期查房時對眼部護(hù)理執(zhí)行不正確的情況予以糾正。
　?、刍颊哐鄄砍霈F(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生并在護(hù)理文書上記錄。
　　3.1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法
　　①人員教育對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施集體實(shí)施的理念。培訓(xùn)

8、方式采取理論與實(shí)踐相結(jié)合，理論培訓(xùn)內(nèi)容包括眼部解剖、眼保護(hù)機(jī)制，集束化護(hù)理方案內(nèi)容及實(shí)施方法，共4個學(xué)時。操作培訓(xùn)采用小組培訓(xùn)的形式，內(nèi)容包括眼用制劑的使用方法、聚乙烯薄膜貼附方法及標(biāo)準(zhǔn)、眼部評估及清潔方法。先由研究者本人對12個組長進(jìn)行培訓(xùn)，然后由組長對相應(yīng)的組員培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，確保質(zhì)量。
　?、谟墒苓^培訓(xùn)的護(hù)士根據(jù)集束化護(hù)理方案對研究對象實(shí)施規(guī)范的眼部護(hù)理，患者眼部出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生并在護(hù)理文書上記錄。

9、　?、塾裳芯空邔ρ鄄孔o(hù)理措施進(jìn)行每日核查，并每周通報核查結(jié)果，及時改進(jìn)不良行為，保證眼部護(hù)理措施實(shí)施的質(zhì)量。
　　3.1.3 效果評價指標(biāo)
　　①暴露性角膜病變發(fā)生率:以角膜熒光素染色來檢測角膜病變情況并對病變分級。
　?、贗CU護(hù)士對眼部護(hù)理措施執(zhí)行依從率:將保持眼瞼閉合及角膜濕潤措施作為評價內(nèi)容，有使用眼用制劑或聚乙烯薄膜措施，同時方法正確是依從，未給予措施或使用方法不正確則不依從。依從率=依從次數(shù)/實(shí)際觀察次數(shù)。

10、
　　3.2 研究方法
　?、偃朐?4h內(nèi)由研究者對入選患者進(jìn)行第一次雙眼角膜熒光素染色檢查，同時觀察患者眼瞼閉合情況及結(jié)膜水腫情況，檢查陰性者納入研究對象。
　　②入住ICU第一周內(nèi)每日進(jìn)行角膜熒光素染色檢查，同時評估眼部情況及眼部護(hù)理措施執(zhí)行情況，一周后每日評估內(nèi)容相同，角膜熒光素染色檢查延長至每周一次直到研究終止。
　　結(jié)果:
　　1.ICU護(hù)士對眼部并發(fā)癥預(yù)防的知信行現(xiàn)狀
　　1.1 450名

11、研究對象分布在廣東省內(nèi)19所醫(yī)院的21個ICU病房內(nèi)。調(diào)查對象年齡19～51（28.82±5.11）歲，以本科(67.1％)及初級職稱(77.6％)為主，ICU工作年限1～33（6.10±5.18）年。
　　1.2 ICU護(hù)士眼部并發(fā)癥預(yù)防知識、態(tài)度及行為百分制得分分別為（72.15±13.08）分，（86.80±9.30）分及（65.64±10.12）分。ICU護(hù)士中49.1％使用棉簽作為眼部清潔工具，42.4％使用棉球清潔。主

12、要使用生理鹽水(86.9％)作為清潔溶液。清潔方法主要為擦拭(92.4％)。臨床工作中常用的眼藥水為氯霉素(58.7％)及氧氟沙星滴眼液(21.3％)，常用的眼膏為紅霉素(47.6％)及金霉素眼膏(27.6％)。ICU護(hù)士獲取眼部并發(fā)癥預(yù)防知識的途徑依次為，教科書(68.4％)、科內(nèi)培訓(xùn)(45.3％)、學(xué)術(shù)講座(32.9％)。
　　1.3 不同學(xué)歷、職稱的護(hù)士態(tài)度及行為得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
　　1.4 影響

13、醫(yī)務(wù)人員實(shí)施眼部并發(fā)癥預(yù)防措施的困難因素中，90.0％選擇對預(yù)防知識掌握不夠，68.9％選擇科室無統(tǒng)一的操作指引，52.0％認(rèn)為缺乏護(hù)理用具，48.2％認(rèn)為日常工作太忙。
　　1.5 共有8個ICU(38.1％)已建立了眼部并發(fā)癥預(yù)防指引，有指引組別的護(hù)士態(tài)度及行為得分較高(P＜0.05)。
　　1.6 ICU護(hù)士對眼部并發(fā)癥預(yù)防的知識與態(tài)度及行為之間不呈顯著相關(guān)（P＞0.05），態(tài)度與行為間呈顯著相關(guān)(P＜0.05)。

14、r>　　2.構(gòu)建ICU患者暴露性角膜病變集束化護(hù)理方案
　　2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果最終共納入22篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)19篇，中文文獻(xiàn)3篇。共檢索到4個關(guān)于ICU患者眼部護(hù)理指南的研究。
　　2.2 集束化護(hù)理具體方案
　　結(jié)合科室實(shí)際構(gòu)建集束化護(hù)理方案框架包括:眼部評估;眼部清潔;保持眼瞼閉合及角膜濕潤;避免眼表細(xì)菌定植。
　　3.集束化護(hù)理預(yù)防ICU機(jī)械通氣伴瞬目受損患者暴露性角膜病變的效果評價
　　3.1

15、 干預(yù)組共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者62例，排除9例，有效病例53例;對照組共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者65例，排除12例，1例患者因給予眼部護(hù)理措施不足24h失訪，有效病例52例。12例患者入院第1次角膜熒光素染色檢查陽性。
　　3.2 干預(yù)組與對照組暴露性角膜病變發(fā)生例數(shù)分別為6例(11.3％)、15例(28.9％)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間暴露性角膜病變的嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對照組暴露性角膜病變的程度更嚴(yán)重

16、(112.22＞98.91)。兩組研究對象中發(fā)生暴露性角膜病變的分級以1級為主(81.5％)，沒有4～6級角膜病變發(fā)生。
　　3.3 眼瞼閉合不全組別暴露性角膜病變發(fā)生率高(P＜0.05)，使用鎮(zhèn)靜藥、使用肌松藥及結(jié)膜水腫不是暴露性角膜病變的危險因素(P＞0.05)。
　　3.4 干預(yù)組研究對象發(fā)生暴露性角膜病變時間為入院后4～10天，中位數(shù)5天，表示入院5天后有50％患者發(fā)生暴露性角膜病變。對照組研究對象發(fā)生暴露性角膜病變

17、時間為入院后2～22天，中位數(shù)4天。兩組研究對象暴露性角膜病變的發(fā)生時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。
　　3.5 兩組研究對象中ICU護(hù)士對保持眼瞼閉合及角膜濕潤措施的依從率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，以是否依從作為分組變量，兩組暴露性角膜病變的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。
　　結(jié)論：
　　1.ICU護(hù)士對眼部并發(fā)癥預(yù)防的態(tài)度積極，但知識水平有待提高，眼部并發(fā)癥預(yù)防行為不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此非常有