納米碳淋巴示蹤劑在胃腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用研究.pdf

1、本文通過以下幾個(gè)部分展開論述：
　　第一部分 納米碳示蹤早期胃癌前哨淋巴結(jié)的多中心研究
　　目的：
　　本研究擬通過多中心合作來探討納米碳示蹤早期胃癌前哨淋巴結(jié)的可行性及其臨床價(jià)值。
　　方法：
　　1.研究對(duì)象
　　本研究有南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院三個(gè)中心參與合作。選取2012年7月至2014年11月在此三中心胃腸外科行腹腔鏡胃癌D2或D2-根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為:年齡為

2、18-70歲;術(shù)前確診為胃腺癌;超聲內(nèi)鏡示腫瘤局限于黏膜層或黏膜下層;腫瘤為單發(fā)，無合并其他部位惡性腫瘤;術(shù)前未行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD);全身情況可，無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病，能耐受麻醉及手術(shù);術(shù)前ASA評(píng)分Ⅰ-Ⅲ;術(shù)前ECOG體力狀態(tài)評(píng)分為0/1;既往無腹部重大手術(shù)史。
　　排除標(biāo)準(zhǔn):胃內(nèi)腫瘤為多發(fā)或者合并有其他部位惡性腫瘤;胃癌合并有胃出血、幽門梗阻、或胃穿孔等合并癥行急診手術(shù)患者;術(shù)前有接受過

3、放、化療病史。
　　2.納米碳注射方法
　　術(shù)前6-8小時(shí)（通常在手術(shù)當(dāng)日早晨，本研究之前我們的預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果示此時(shí)間點(diǎn)注射納米碳是示蹤胃腸癌前哨淋巴結(jié)的最佳時(shí)間點(diǎn)）在胃鏡的引導(dǎo)下于胃癌腫瘤病灶周緣選取4個(gè)點(diǎn)，在黏膜下層注入納米碳混懸注射液，每點(diǎn)約0.25 ml，共1ml。
　　3.手術(shù)及術(shù)后淋巴結(jié)挑揀
　　所有患者均行腹腔鏡胃癌D2或D2-根治術(shù)。術(shù)后由手術(shù)組的醫(yī)生對(duì)標(biāo)本進(jìn)行解剖，盡可能檢出腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)，其中將黑

4、染的淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)(SLNs)。所有標(biāo)本固定后送病理科常規(guī)HE染色后進(jìn)行病理檢查分析。
　　4.主要的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)
　　納米碳示蹤的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)預(yù)測(cè)早期胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的準(zhǔn)確性、靈敏性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。
　　結(jié)果：
　　1.91例早期胃癌患者中納米碳示蹤前哨淋巴結(jié)均獲得成功，腔鏡視野下染色的前哨淋巴結(jié)清晰可見。
　　2.共檢出前哨淋巴結(jié)364枚，平均為4枚/例（1-9枚）。

5、>　　3.術(shù)后病理結(jié)果示10例(10.99％)患者出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中9例患者前哨淋巴結(jié)為陽(yáng)性，前哨淋巴結(jié)預(yù)測(cè)早期胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的敏感性為90.00％，特異性為100％，準(zhǔn)確性為98.90％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100％，陰性預(yù)測(cè)值為98.78％。
　　結(jié)論：
　　納米碳示蹤的前哨淋巴結(jié)有助于判斷早期胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，有利于早期胃癌患者的個(gè)體化治療。
　　第二部分 納米碳示蹤T1-2期結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)的多

6、中心研究
　　目的：
　　結(jié)直腸癌(CRC)是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一.
　　納米碳混懸注射液（簡(jiǎn)稱納米碳）是一種新型的淋巴結(jié)示蹤劑.
　　因此本研究擬通過多中心合作來探討納米碳示蹤T1-2期結(jié)直腸癌前哨淋巴結(jié)的可行性及其臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　方法：
　　1.研究對(duì)象
　　本研究有南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院三個(gè)中心參與合作。收集2012年7月至2014年1月在此三中心胃腸

7、外科行腹腔鏡結(jié)、直腸癌D3根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為:年齡為18-70歲;術(shù)前腸鏡病理及超聲腸鏡示T1-2期結(jié)直腸癌;腫瘤為單發(fā)，無合并其他惡性腫瘤;術(shù)前未行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD);全身情況可，無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病能耐受麻醉及手術(shù)，術(shù)前ASA評(píng)分Ⅰ-Ⅲ，術(shù)前ECOG體力狀態(tài)評(píng)分為0/1;既往無腹部重大手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):結(jié)直腸多中心癌或者合并有其他部位腫瘤;合并有腸出血、腸梗阻、或腸穿孔等合并癥行急診手術(shù)

8、患者;術(shù)前接受過放、化療或生物治療病史。
　　2.納米碳注射方法
　　術(shù)前6-8小時(shí)（通常在手術(shù)當(dāng)日早上，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果此時(shí)間點(diǎn)注射納米碳是示蹤前哨淋巴結(jié)的最佳時(shí)間點(diǎn)）在腸鏡的引導(dǎo)下于腫瘤病灶周緣選取4個(gè)點(diǎn)，在黏膜下層注入納米碳混懸注射液，每點(diǎn)約0.25ml，共1ml。
　　3.手術(shù)及術(shù)后淋巴結(jié)挑揀
　　所有患者均行腹腔鏡下結(jié)直腸癌D3根治術(shù)。術(shù)后由手術(shù)組醫(yī)生對(duì)標(biāo)本進(jìn)行解剖，盡可能檢出腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)，其中將黑染的

9、淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)(SLNs)。所有標(biāo)本送病理常規(guī)HE染色后進(jìn)行病理檢查。
　　4.主要的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)
　　納米碳示蹤的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)預(yù)測(cè)T1-2期結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的準(zhǔn)確性、靈敏性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。
　　結(jié)果：
　　1.73例結(jié)直腸癌患者前哨淋巴結(jié)示蹤均獲得成功，成功率100％，共檢出前哨淋巴結(jié)219枚，平均為3枚/例（1-5枚）。
　　2.術(shù)前超聲腸鏡診斷為T1期結(jié)直腸癌的21例

10、患者中，有2例(9.52％)患者出現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;超聲腸鏡診斷為T2期結(jié)直腸癌的52例患者中，有10例(19.23％)患者出現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
　　3.在2例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1期患者中，其前哨淋巴結(jié)均為陽(yáng)性，因此其預(yù)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性為100％;在10例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T2期患者中，有9例患者前哨淋巴結(jié)為陽(yáng)性，其預(yù)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為分別為90％、100％、98％。
　　4.前哨淋巴結(jié)預(yù)測(cè)T1-2期結(jié)直腸

11、癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的敏感性為91.67％，特異性100％，準(zhǔn)確性為98.63％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100％，陰性預(yù)測(cè)值為98.39％。
　　結(jié)論：
　　納米碳示蹤的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)有助于判斷T1-2期結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，有利于T1-2期結(jié)直腸癌患者的個(gè)體化治療。
　　第三部分 納米碳在提高結(jié)直腸癌小淋巴結(jié)檢出率及病理分期準(zhǔn)確性中的應(yīng)用
　　目的：
　　結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是影響患者預(yù)后的重要因素，

12、同時(shí)也是決定患者術(shù)后治療策略的重要依據(jù).本研究擬探討納米碳淋巴示蹤劑在提高小淋巴結(jié)檢出率及病理分期準(zhǔn)確性的應(yīng)用價(jià)值。
　　方法：
　　1.研究對(duì)象
　　收集2014年9月至2015年08月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、福建省立醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院胃腸外科行結(jié)、直腸癌D3根治術(shù)的患者，將這些患者隨機(jī)分為納米碳組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)為:年齡為18-70歲;術(shù)前確診為結(jié)、直腸癌;腫瘤單發(fā)，無合并其他部位惡性腫瘤;術(shù)前腫瘤未行內(nèi)鏡黏膜

13、切除術(shù)（EMR術(shù)）及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD治療);全身情況可，無嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病能耐受麻醉及手術(shù)術(shù)前ASA評(píng)分Ⅰ-Ⅲ，術(shù)前ECOG體力狀態(tài)評(píng)分為0/1;既往無腹部重大手術(shù)史;并且計(jì)劃行結(jié)腸或直腸癌D3根治性手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為:結(jié)直腸多發(fā)腫瘤或者合并有其他部位腫瘤;腫瘤合并有腸出血、腸梗阻、或腸穿孔等合并癥行急診手術(shù)患者;術(shù)前已接受過放療、化療患者;術(shù)影像學(xué)檢查（如腹部CT、胸片等）或者術(shù)中探查見腫瘤已侵犯周圍組織器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

14、據(jù)此共有120例患者納入本研究，納米碳組和對(duì)照組各60例，兩組患者基本資料具有均衡可比性。
　　2.兩組患者術(shù)前處理
　　納米碳組術(shù)前1天在腸鏡引導(dǎo)下于腫瘤病灶周緣取4個(gè)點(diǎn)，在黏膜下層注入納米碳混懸注射液，每點(diǎn)約0.25 ml，共1ml。對(duì)照組不予任何處理。
　　3.手術(shù)及術(shù)后淋巴結(jié)挑揀
　　手術(shù)由熟練掌握腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的同一組醫(yī)師完成，手術(shù)遵循全結(jié)腸系膜切除(CME)、全直腸系膜切除(TME)原則。術(shù)后由

15、手術(shù)組的醫(yī)生對(duì)標(biāo)本進(jìn)行解剖，視覺辨認(rèn)與手壓觸摸相結(jié)合方法尋找淋巴結(jié)，記錄淋巴結(jié)檢出數(shù)量、淋巴結(jié)大小、淋巴結(jié)的染色情況，所有標(biāo)本送病理常規(guī)HE染色后進(jìn)行病理檢查明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，然后比較兩組淋巴結(jié)的檢出情況。
　　4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　采用SPSS17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)來表示，比較采用x2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

16、義。
　　結(jié)果：
　　1.納米碳組檢出淋巴結(jié)（25.5±6.5）枚/例;明顯高于對(duì)照組的（16.8±4.6）枚/例(P＜0.01);納米碳組檢出（≤5mm）小淋巴結(jié)（10.6±4.2）枚/例，明顯多于對(duì)照組（2.7±1.8）枚/例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)納米碳組淋巴結(jié)檢出數(shù)目少于12枚的比例低于而對(duì)照組(1.7％ vs.13.3％, p=0.032)。
　　2.納米碳組檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)429枚，多于對(duì)照組的32

17、2枚;納米碳組檢出陽(yáng)性小淋巴結(jié)（小于3mm、3-5mm淋巴結(jié)）52枚，多于對(duì)照組的13枚，但淋巴結(jié)陽(yáng)性率無明顯差異(p＞0.05);納米碳組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于對(duì)照組(43.3％ vs.36.7％)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.46)。
　　3.納米碳組中總的淋巴結(jié)黑染率為78.2％，其中直徑小于3mm、3-5mm淋巴結(jié)的黑染率分別為95.7％、88.6％;在檢出的11枚直徑小于3mm的陽(yáng)性淋巴結(jié)中，10枚(90.9％)有黑染;4