鈍性傷橫紋肌溶解癥患者不良預后及風險預測模型的效能研究.pdf

1、背景:隨著經濟發(fā)展，創(chuàng)傷已成為常見的致殘和致死疾病，且在所有年齡段中都是主要的致死原因，是1-44歲第一位死亡原因。創(chuàng)傷是橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RML）最常見的致病因素。本文旨在研究創(chuàng)傷后RML患者不良預后及風險預測模型效能。
　　研究方法:本研究采用回顧性研究的方法進行研究。研究對象:收集浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2012-06-01至2014-04-30住院急診中心（急診監(jiān)護室及監(jiān)護后病房）鈍性創(chuàng)傷患者。

2、入選標準:入院72小時內肌酸激酶(CK)≥500U/L，年齡≥18歲，鈍性傷患者。排除標準:終末腎臟病（腎臟病5期）、入院時使用CRRT≥24小時、急性心肌梗死、癲癇（含外傷性）、心律失常（任一類型）、肌炎。方法:以Gearoid等[5]創(chuàng)建的評分計算CK＞5000IU/L患者入院初始及入院72小時內峰值對應的橫紋肌溶解癥患者不良預后McMahon評分（本文簡稱為MC評分）（表1）[5]，本研究使用受試者工作特征曲線(receiver

3、operating characteristiccurve，簡稱ROC曲線)評估該評分對創(chuàng)傷患者RML不良預后的檢驗效能。著上述評分無診斷意義，則以P＜0.5篩選因素，以橫紋肌不良預后（死亡或RRT）為二項分類，進行二元邏輯回歸分析，評價橫紋肌溶解癥不良預后的危險因素，使用H-L檢驗該二元邏輯回歸的擬合優(yōu)度，使用ROC曲線下面積評價該模型的異質性。若該評分有診斷學意義，將該評分擴展，對CK＞500IU/L的患者應用該評分進行診斷性評價，

4、以增加該評分使用范圍。如果上述評分無診斷意義，則以P＜0.5篩選因素，以橫紋肌不良預后（死亡或RRT）為二項分類，進行二元邏輯回歸分析，評價橫紋肌溶解癥不良預后的危險因素，使用H-L檢驗該二元邏輯回歸的擬合優(yōu)度，使用ROC曲線下面積評價新模型的異質性。同時，本文還對鈍性傷橫紋肌溶解癥患者與非橫紋肌溶解癥患者性別、年齡、飲酒史、吸煙史、入院時資料（血壓（收縮壓、舒張壓）、平均動脈壓、脈壓差、體溫、損傷嚴重情況評分）進行統(tǒng)計學比較，分析兩者

5、是否有統(tǒng)計學差異;將鈍性傷橫紋肌溶解癥后急性腎損傷與非急性腎損傷患者入院來一般情況（性別、年齡、飲酒史、吸煙史、血壓（收縮壓/舒張壓）、平均動脈壓、脈壓差、體溫、損傷嚴重情況評分）及治療（去甲腎上腺素用量、72小時內液體入量、72小時內碳酸氫鈉用量）比較，并進行單因素及多因素分析;分析鈍性傷橫紋肌溶解癥死亡和（或）使用CRRT患者入院來一般情況（性別、年齡、飲酒史、吸煙史、血壓（收縮壓/舒張壓）、平均動脈壓、脈壓差、體溫、損傷嚴重情況評

6、分）及治療（去甲腎上腺素用量、72小時內液體入量、72小時內碳酸氫鈉用量），亦進行單因素及多因素分析。兩組數(shù)據(jù)間P＜0.05即認為存在顯著差異。結局:主要結局（復合終點）:使用腎替代治療（CRRT）或死亡（放棄治療自動出院視為死亡）;次要結局:急性腎損傷(AKI)
　　結果:研究時間段內，共有住院患者1151人，排除存在癲癇病史6人，急性心梗2人，心律失常4人，終末腎臟病患者1人，其他非鈍性傷因素（年齡＜18歲、銳性傷、農藥中毒、

7、CO中毒、熱射病、感染等）入院者359人，鈍性傷非橫紋肌溶解患者共361人。最終符合研究標準的共417人，占鈍性傷患者的比例為53.60％。符合納入標準的417人中，不良預后（死亡或腎替代治療）患者有45人(10.79％)（見圖3），189人發(fā)生急性腎衰(45.32％)。計算每一位患者原MC評分（CK＞5000IU/L患者的MC評分），使用ROC進行診斷性評價后提示初始值及峰值曲線下面積分別為0.801(P=0.004)和0.870(P

8、=0.000)，95％CI分別為0.633-0.969和0.701-1.000，兩者均以6.75為分界值時陽性預測值和陰性預測值最高，初始值陽性預測值和陰性預測值分別為92.1％和60％，峰值陽性預測值和陰性預測值分別為86.8％和90％。計算每一位CK＞500IU/L患者的MC評分，使用ROC進行診斷性評價后提示初始值及峰值曲線下面積分別為0.532，P=0.485，95％CI0.445-0.619和0.581，P=0.074，95％

9、CI0.495-0.668。創(chuàng)傷后橫紋肌溶解癥(CK＞500IU/L)，單因素分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、血壓(SBP/DBP)、體溫、脈搏、MAP、肌酐、鈣離子、碳酸氫鈉、血管活性藥物使用、氯化鈉輸注、碳酸氫鈉輸注、輸血、高血壓病、休克、72小時內肌酸激酶差值、發(fā)生AKI和高ISS(P均＜0.05)是創(chuàng)傷患者橫紋肌溶解癥患者不良預后的危險因素。多因素分析顯示初始肌酐值([HR1.045，95％，CI1.005-1.085，P=0.026)、肌酐峰

10、值(HR0.875，95％CI0.804-0.953，P=0.002)、最低肌酐值(HR0.919，95％CI0.872-0.969，P=0.002)、初始碳酸氫鈉(HR0.462，95％CI0.312-0.684，P=0.000)、碳酸氫鈉峰值(HR1.766，95％CI1.235-2.526，P=0.002)、血管活性藥物(HR0.890，95％CI0.863-0.948，P=0.000)、高血壓病(HR6.485，95％CI1.2