不同治療方法對缺血性二尖瓣關閉不全的預后評估.pdf

1、本文主要從以下幾方面進行論述:
　　第一部分 評估不同治療方法對缺血性二尖瓣關閉不全的療效及預后。
　　目的：
　　缺血性二尖瓣關閉不全常繼發(fā)于冠心病急性心肌梗塞之后，發(fā)生率高達30％以上。輕度缺血性二尖瓣關閉不全患者常無癥狀，臨床上可無需特殊處理定期觀察即可。中-重度二尖瓣關閉不全多合并二尖瓣腱索斷裂、乳頭肌斷裂等情況，患者常出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，嚴重者可出現(xiàn)室性心律失常、心衰等不良事件，需要外科手術或介入治療。通過回

2、顧性分析近5年來在筆者所在醫(yī)院住院的缺血性二尖瓣關閉不全患者，分別進行三種不同治療方法，比較他們治療后的療效及長期生存率并找出影響患者死亡的危險因素。
　　方法:
　　收集2011年1月至2015年6月于南方醫(yī)院住院的缺血性二尖瓣關閉不全患者，根據(jù)治療方法的不同分為3組:普通藥物治療組、經(jīng)皮冠狀動脈介入術組及冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術組。比較三組患者治療前后二尖瓣返流量、左室舒張末內(nèi)徑及左室射血分數(shù)的變化;計算各種不良事

3、件發(fā)生率及長期生存率，找出影響缺血性二尖瓣關閉不全患者預后的危險因素。
　　結(jié)果:
　　(1)療效比較:藥物治療組、PCI術組及CABG+MVS組三組患者經(jīng)治療后左室射血分數(shù)、左室舒張末內(nèi)徑及二尖瓣返流量均有所提高，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。左室射血分數(shù)三組患者平均提高1.6％、4.3％及4.2％。在左室舒張末內(nèi)徑及殘余二尖瓣返流量中三組患者治療后均有所減少，在左室舒張末內(nèi)徑中三組患者平均分別減少1.7mm、3

4、.0mm及4.3mm。CABG+MVS組術后殘余二尖瓣返流由術前重度“4+”降至術后“3+”，PCI組則由術前中度“2+”降至術后輕度“1+”，藥物治療組殘余二尖瓣返流與術前變化不大，均在中度范圍“2+”內(nèi)。
　　(2)隨訪期間不良事件情況:三組患者隨訪時間范圍由最短15天至最長39個月，平均隨訪時間是2.1年。在隨訪期間再次入院人次分別是藥物治療組15人，PCI組6人，CABG+MVS手術組5人，三組再次入院率分別為20.0％(

5、15/75)、18.2％(6/33)及38.5％(5/13)，但三組差異無顯著性（P=0.325），其中以心絞痛及肺炎為最常見返院病因。
　　(3)患者生存分析:三組患者1年隨訪生存率均在90％以上，5年長期生存率分別是藥物治療組63％、PCI術組85％及CABG+MVS手術組83％，三組患者長期生存率差異無顯著性（P=0.787）。
　　(4)影響預后因素分析:通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)只有治療前左室射血分數(shù)這一自變

6、量與缺血性二尖瓣關閉不全患者死亡相關，似然比(odds ratio，OR)為1.165，95％可信區(qū)間(confidence interval，CI)為1.039-1.305，P=0.009，這意味著左室射血分數(shù)降低的缺血性二尖瓣關閉不全患者死亡風險高于左室射血分數(shù)正常的患者1.1倍。
　　結(jié)論:
　　輕度缺血性二尖瓣關閉不全通過強化藥物治療或經(jīng)皮冠狀動脈介入術可對患者心功能得到一定的改善;重度缺血性二尖瓣關閉不全通過冠脈血

7、運重建聯(lián)合二尖瓣外科手術可以顯著減低二尖瓣返流量，但術前應關注患者左室射血分數(shù)情況選擇合適手術患者并降低術后死亡風險。藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入術、冠脈動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術三種方法治療缺血性二尖瓣關閉不全長期預后基本相似，暫未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合二尖瓣手術對缺血性二尖瓣關閉不全患者長期預后帶來顯著的獲益。
　　第二部分 不同手術方法對缺血性二尖瓣關閉不全的療效與預后評價:Meta分析
　　目的：
　　本研究的第一部分中所能收

8、集的冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術患者數(shù)量有限，未能設立單獨接受冠狀動脈旁路移植術的患者進行對照分析，也未能對二尖瓣手術方式深入亞組分析。因此，筆者在第二章收集國外缺血性二尖瓣關閉不全手術治療的相關研究，利用Meta分析軟件針對第一章的不足之處進行分節(jié)闡述。
　　方法:
　　設立兩個小節(jié)分別進行Meta分析，第一節(jié)為單獨狀動脈旁路移植術與冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術對缺血性二尖瓣關閉不全患者療效及預后對比分析;第二節(jié)針對二

9、尖瓣不同術式進行分組討論，設定冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣置換術或聯(lián)合二尖瓣成形術對缺血性二尖瓣關閉不全治療的對比分析，比較兩組不同術式的療效及預后。
　　結(jié)果:
　　第一節(jié):對近20年缺血性二尖瓣關閉不全手術治療的相關文獻進行檢索，最終篩選出5篇文章。
　　(1)患者基本特征:患者總數(shù)達到3120例，單獨接受冠狀動脈旁路移植術的患者占多數(shù)，共有2545例(81.6％)，而接受冠狀動脈搭橋聯(lián)合二尖瓣手術患者只有575例(

10、18.4％)。
　　(2)生存分析:單獨接受冠狀動脈旁路移植術患者長期生存明顯高于接受聯(lián)合手術患者，匯總風險比(hazard ratio，HR)為1.34;95％可信區(qū)間(confidenceinterval，CI)1.15-1.58，P=0.003。而短期死亡風險兩組患者無明顯差異（匯總比值比[odds ratio，OR]為2.54;95％ CI為0.65-9.95;P=0.18）。
　　(3)療效比較:無論接受單獨冠狀動

11、脈旁路移植術治療或聯(lián)合二尖瓣手術治療患者術后殘余二尖瓣返流量、LVESV、LVEF和NYHA心功能分級均較術前有所改善，但兩組比較差異無顯著性（P均＞0.05）。
　　第二節(jié):由于二尖瓣成形術近年來發(fā)展較快，故我們設定檢索時間為發(fā)表于近10年的相關國外文獻，共有12篇文獻納入研究分析，總病例數(shù)達2953例，其中冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣成形術有1731例(58.6％)，冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣置換術有1222例(41.4％)。<

12、br>　　(1)患者基本特征:手術時間范圍從1986年至2012年，平均隨訪時間為12～92個月。除外患者患腎功能不全比例在聯(lián)合二尖瓣置換術組高于聯(lián)合二尖瓣成形術組，其余高血壓、糖尿病及既往心梗病史中聯(lián)合二尖瓣成形術組比例均高于聯(lián)合二尖瓣置換術組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），但兩組患者在罹患慢性阻塞性肺疾病比例差異無顯著性（P=0.914）。
　　(2)術中情況:患者二尖瓣置換手術方式以生物瓣為主，置換總數(shù)是金屬瓣的1

13、.2倍(631/535)。
　　(3)療效比較:兩組患者術前平均左室射血分數(shù)均為39％，術后較術前平均提高了約4％;兩組術前平均左室舒張末內(nèi)徑均為60mm，提示兩組患者術前均存在左室增大情況，經(jīng)治療后兩組患者術后平均左室舒張末內(nèi)徑都減少了約7mm，但兩組患者各自在左室射血分數(shù)及左室舒張末內(nèi)徑術前及術后組內(nèi)比較中暫無顯著性差異（P均＞0.05）。
　　(4)術后不良事件及隨訪生存情況:聯(lián)合二尖瓣成形術術后二尖瓣關閉不全復發(fā)再手

14、術及心血管不良事件發(fā)生率均較聯(lián)合二尖瓣置換術增多。接受聯(lián)合二尖瓣成形術患者短期死亡率低于接受二尖瓣置換術患者(5.1％ vs10.9％，P=0.000)，短期死亡風險合并OR值為0.44(95％CI:0.32-0.60; P＜0.00001)，接受聯(lián)合二尖瓣成形術患者短期死亡風險低于聯(lián)合二尖瓣置換術56％。1998年后亞組OR值為0.63(95％ CI，0.43-0.93;P=0.02)?？傮wHR值及兩亞組HR值均顯示冠狀動脈旁路移植聯(lián)

15、合二尖瓣成形術與聯(lián)合二尖瓣置換術長期生存獲益上無差別。
　　結(jié)論:
　　缺血性二尖瓣關閉不全患者接受單獨冠狀動脈旁路移植或者冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術均可以有效減少術后二尖瓣返流量、改善左室重構及提高左心功能，療效以冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術尤甚，接受冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術患者短期死亡風險與接受單獨冠狀動脈旁路移植術患者相似，但長期生存率仍低于接受單獨冠狀動脈旁路移植術患者。冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣成形術與

16、聯(lián)合二尖瓣置換術兩種術式患者長期生存率基本相似，雖然在術后二尖瓣返流復發(fā)再手術及不良心血管事件發(fā)生率聯(lián)合二尖瓣成形術高于聯(lián)合二尖瓣置換術，但短期死亡風險明顯低于聯(lián)合二尖瓣置換術。因此，冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣成形術仍可認為是重度缺血性二尖瓣關閉不全較佳的手術治療方式。
　　全文總結(jié):
　　(1)冠心病是缺血性二尖瓣關閉不全的根本病因，合并缺血性二尖瓣關閉不全時常影響冠心病患者的預后;
　　(2)強化藥物治療、經(jīng)皮冠脈

17、介入術及冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術均對缺血性二尖瓣關閉不全所引起的二尖瓣返流、左室重構有一定療效，但三種治療方法的長期生存無明顯差異;左室射血分數(shù)降低可顯著增加缺血性二尖瓣關閉不全患者死亡風險。
　　(3)冠狀動脈血運重建術是缺血性二尖瓣關閉不全的首選治療方法，應根據(jù)缺血性二尖瓣關閉不全的特殊性，采取不同治療方式。單獨冠狀動脈旁路移植術與冠狀動脈旁路移植聯(lián)合二尖瓣手術短期死亡風險無差異，但前者長期生存高于后者。重度缺血性二尖瓣