進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)療效及胃切除后維生素B12代謝狀態(tài)的臨床研究.pdf

1、中國(guó)每年胃癌的新發(fā)病例超過40萬，約占全世界42％，死亡病例超過30萬，成為當(dāng)今中國(guó)癌癥死亡的第三大原因。根治性手術(shù)切除仍然是唯一有治愈可能的治療方法。10余年來，和日本、韓國(guó)等東亞國(guó)家一樣，腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)用于胃癌的治療在中國(guó)得到廣泛開展。越來越多的臨床研究支持腹腔鏡手術(shù)治療早期胃癌的可行性，有力地提升了腹腔鏡早期胃癌手術(shù)治療的接受度，2014年發(fā)布的《日本胃癌治療指南》已將腹腔鏡手術(shù)治療TNM分期Ⅰ期胃癌患者做為一種常規(guī)治療手段。

2、
　　由于缺乏大規(guī)模的高危人群篩查計(jì)劃，80％以上的中國(guó)胃癌患者被確診時(shí)已處于進(jìn)展期，許多中國(guó)醫(yī)生掌握了高超的腹腔鏡技能，爭(zhēng)先恐后地開展腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)，然而，由于尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)這一微創(chuàng)技術(shù)的安全性與有效性，進(jìn)展期胃癌患者是否能夠從腹腔鏡技術(shù)中獲益仍存在爭(zhēng)議。同時(shí)，隨著腫瘤綜合治療療效的提高，對(duì)于那些預(yù)期能獲得長(zhǎng)期生存的胃癌術(shù)后患者，生活質(zhì)量的關(guān)注與需求越來越迫切。在眾多影響術(shù)后生活質(zhì)量的營(yíng)養(yǎng)代謝并發(fā)癥中

3、，維生素B12缺乏是常見之一，隨之繼發(fā)巨幼細(xì)胞惡性貧血、神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致不可逆損害，危害生活質(zhì)量。然而，對(duì)于胃切除術(shù)后發(fā)生維生素B12缺乏的時(shí)間經(jīng)過、時(shí)間—濃度關(guān)系、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素尚未完全闡釋清楚。因此，目前在胃癌患者術(shù)后監(jiān)測(cè)、糾正維生素B12缺乏方面，尚無標(biāo)準(zhǔn)的臨床管理方案來改善患者生活質(zhì)量。
　　要回答以上問題，通過可靠的臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是唯一選擇。具體來說，臨床研究的目的就是評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的手術(shù)學(xué)

4、安全性與腫瘤學(xué)有效性、探索胃癌患者胃大部或全胃切除術(shù)后維生素B12缺乏的臨床自然過程與相關(guān)危險(xiǎn)因素。
　　因此本課題由以下四部分組成，具體內(nèi)容如下:
　　第一章 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡根治術(shù)安全性、有效性的多中心、回顧性、隊(duì)列研究
　　目的:評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者的手術(shù)學(xué)與腫瘤學(xué)結(jié)果，鑒定與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。
　　方法:基于多中心數(shù)據(jù)庫臨床病理及隨訪資料，從1789例患者中篩選出1184例符合本研究目的

5、的觀察對(duì)象進(jìn)行分析，采用Kaplan-Meier方法估計(jì)總生存率、無病生存率，構(gòu)建Cox回歸模型鑒定腫瘤復(fù)發(fā)/生存相關(guān)的危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果:1.腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的術(shù)后并發(fā)癥率是10.2％，手術(shù)死亡率是0.1％;2.腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的3年累積總生存率、無病生存率分別是75.3％、69.0％;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的3年總生存率分別為89.7％、85.0％、60.5％，3年無病生存率分別為88.9％、77.0％、59.3％

6、;3.腫瘤最大徑超過40mmm、術(shù)中輸血、分期偏晚是影響腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;年齡超過65歲、腫瘤最大徑超過40mm、分期偏晚是影響患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　第二章 進(jìn)展期胃癌腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)安全性、腫瘤學(xué)療效的回顧性、多中心、配對(duì)病例對(duì)照研究
　　目的:評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，是否具有相同的手術(shù)安全性及腫瘤學(xué)療效。
　　方法:基于多中心數(shù)據(jù)庫臨床病理及隨訪資料，采用回顧性、1∶1配對(duì)

7、設(shè)計(jì)（性別、年齡、胃切除類型、TNM分期、參與單位、手術(shù)時(shí)期），篩選符合本研究目的的觀察對(duì)象，從1789例腹腔鏡手術(shù)、1666例開腹手術(shù)病例中，共匹配得到來自25個(gè)單位的698例腹腔鏡與698例開腹手術(shù)病例納入本研究。比較兩組在手術(shù)并發(fā)癥、總生存率、無病生存率方面的差異。
　　結(jié)果:1.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥率分別是11.0％、10.3％(P=0.665)，腹腔鏡組無手術(shù)死亡，開腹組手術(shù)死亡率為0.3％(P=0.500)

8、;2.腹腔鏡與開放手術(shù)的3年累積總生存率在Ⅰ期患者中分別為95.8％、95.4％(P=0.620)，Ⅱ期為84.1％、81.8％（P=0.519），Ⅲ期為50.9％與50.5％(P=0.332);兩組3年累積無瘤生存率在期患者中分別為90.5％與91.9％(P=0.422)、Ⅱ期為70.9％與72.5％（P=0.443）、Ⅲ期為43.9％與41.8％(P=0.283)。
　　第三章 腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌

9、安全性及腫瘤學(xué)療效的前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究
　　目的:以T2-4a、N0-3、M0的局部進(jìn)展期胃癌患者為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)與目前外科標(biāo)準(zhǔn)治療模式的開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)在手術(shù)安全性及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效方面是否相當(dāng)。
　　方法:采用多中心、隨機(jī)、開放、陽性平行對(duì)照設(shè)計(jì)，非劣性驗(yàn)證，以3年無瘤生存率、早期并發(fā)癥率及手術(shù)死亡率為研究終點(diǎn)。
　　結(jié)果:1.2012年9月至2014年1月期間，總共607例

10、受試者連續(xù)納入本研究，其中308例被隨機(jī)分配到腹腔鏡組，299例被隨機(jī)分配到開腹組;2.腹腔鏡組與開腹組總的并發(fā)癥率分別是18.8％、14.7％，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.175);3.腹腔鏡組與開腹組手術(shù)死亡率分別是0.6％、0，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.499);4.根據(jù)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)，兩組間的并發(fā)癥嚴(yán)重程度構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.372)。
　　第四章 胃切除后維生素B12缺乏的臨床過程與

11、危險(xiǎn)因素
　　目的:探索胃癌患者胃大部或全胃切除術(shù)后維生素B12缺乏的臨床自然過程與相關(guān)危險(xiǎn)因素。
　　方法:基于胃癌患者數(shù)據(jù)庫臨床病理及外周血營(yíng)養(yǎng)學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，采用Kaplan-Meier方法計(jì)算累積維生素B12缺乏率，構(gòu)建Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型鑒定與維生素B12缺乏相關(guān)的危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果:1.全胃切除、遠(yuǎn)端胃切除后4年累積維生素B12缺乏率分別是100％、15.7％，全胃切除后發(fā)生維生素B12缺乏的中位時(shí)間是15個(gè)月

12、;2.術(shù)前合并低濃度血清維生素B12均是全胃以及遠(yuǎn)端胃切除后發(fā)生其缺乏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高齡是遠(yuǎn)端胃切除后維生素B12缺乏的另一個(gè)危險(xiǎn)因素;3.術(shù)前血清維生素B12濃度與全胃(P＜0.001)或遠(yuǎn)端胃(P=0.017)切除后發(fā)生其缺乏所需要的時(shí)間均有顯著的正相關(guān)線性關(guān)系。
　　通過上述研究，我們得出以下結(jié)論:
　　1.由有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)開展腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期患者，能獲得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的安全性及近期療效;

13、r>　　2.維生素B12缺乏是全胃切除后難以避免且在早期即可發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)代謝并發(fā)癥;實(shí)施遠(yuǎn)端胃切除的老年患者，如果術(shù)前合并較低水平血清維生素B12，將有更大的可能發(fā)生其缺乏;術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后定期監(jiān)測(cè)具有臨床價(jià)值。
　　本研究的創(chuàng)新處在于:
　　1.基于中國(guó)人群、采用不同級(jí)別證據(jù)回答了腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌安全性、有效性的爭(zhēng)議，為腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的合理性提供了重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù);
　　2.完整闡明了胃癌術(shù)后維生