纖維支氣管鏡下亞甲藍鹽水定位支氣管胸膜瘺相關支氣管.pdf

1、支氣管胸膜瘺是呼吸系統(tǒng)難治性疾病，針對支氣管胸膜瘺的治療方法很多，如保守治療、引流沖洗及手術治療等，但對于很多高齡、體弱，及伴有嚴重的心肺基礎疾病的患者很難耐受傳統(tǒng)外科手術治療。近年來，國內外已有很多研究報道指出目前臨床普遍應用經纖維支氣管鏡介導下，雙腔球囊導管定位支氣管胸膜瘺相關支氣管及其封堵技術，臨床應用后效果尚可。但是隨之而來的問題出現:該方法定位時間較長、器械費用高昂，操作過程復雜，操作人員工作量較大等，其有效性、安全性仍需進一

2、步加強。為此，我院自主研發(fā)了經氣道纖支鏡下有色鹽水定位支氣管胸膜瘺肺漏氣相關支氣管新方法，臨床治療效果滿意，現將方法和結果報道如下:
　　目的:研究纖維支氣管鏡介導下，應用亞甲藍有色鹽水定位支氣管胸膜瘺相關支氣管新方法，對其定位及封堵效果，定位時間，及后續(xù)不良反應及復發(fā)率做相應觀察研究。
　　方法:自2013年5月至2015年2月，河北醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院呼吸內科收治23例支氣管胸膜瘺患者。其中男性患者17例，女性患者6例，

3、年齡范圍26～77歲，平均年齡為(47±11)歲，全部患者入院前均于院外行胸腔閉式引流術治療3周～28周，平均（7±4.5）周。入組標準:①一般情況可，無呼吸、循環(huán)衰竭等不能耐受支氣管鏡檢查的情況。②在我院持續(xù)胸腔負壓引流≥5d，且治療無效。③KPS評分≥50分。④本研究經我院倫理委員會審核批準，均已簽署手術知情同意書，自愿接受本方法治療。
　　準備亞甲藍鹽水50～100ml備用?；颊咝g前常規(guī)行心肺功能、心電圖等檢查及血液分析等必

4、要化驗，給予鎮(zhèn)靜、氣道麻醉，囑患者保持仰臥位，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，將胸腔引流管與至負壓吸引裝置連接，負壓調至-10～20cm水柱，觀察患者平靜呼吸狀態(tài)下有持續(xù)氣體從引流箱內逸出。將纖維支氣管鏡插入氣道，到達可疑靶支氣管口，沿支氣管鏡工作道插入注射導管，緩慢推注亞甲藍鹽水，觀察支氣管內有色鹽水的變化及胸腔引流裝置有無有色鹽水溢出，如氣道內有色鹽水隨著患者呼吸運動而上下移動，未見消失或減少，退出注射液導管后應用支氣管鏡進行清理，進行下一支氣

5、管探查，定位順序為:先下葉后上葉，由近及遠（葉支氣管，段支氣管，亞段支氣管，次亞段支氣管）。定位過程同前，當支氣管腔內有色鹽水經不斷補充后出現不斷減少或消失，和（或）胸腔引流管內可見亞甲藍鹽水，提示該支氣管為肺漏氣相關支氣管。退出注射導管，按上述方法依次探查可疑肺漏氣支氣管。定位成功后封堵，封堵前應停止或降低胸腔負壓吸引水平，經支氣管鏡鉗道插入生物蛋白膠專用注射導管，經支氣管遠端緩慢注入液態(tài)豬原纖維蛋白粘合劑（杭州普濟醫(yī)藥技術開發(fā)有限公

6、司），以能夠完全封堵相關支氣管用量為宜，一般1～3支左右，觀察氣體溢出引流箱情況，如氣體逸出減少或消失提示封堵有效。否則5天后進行再次封堵，3次無效后改用α-氰基丙烯酸酯（OB膠，廣州白云醫(yī)用膠生產總公司），方法同前。治療結束后復查胸片，胸片提示肺復張，繼續(xù)觀察7天后無復發(fā)為肺漏氣相關支氣管定位封堵成功。
　　結果:
　　1、靶支氣管定位結果
　　23例支氣管胸膜瘺患者肺漏氣相關支氣管全部定位成功。定位段支氣管13例(

7、56.5％)，亞段8例(34.7％)，次亞段2例(8.7％)，其中累計相鄰多段2例，多亞段支氣管3例，段支氣管定位成功率明顯高于亞段和次亞段。其中定位右肺15例(65％)，其中段11例、亞段3例、次亞段1例，右肺上葉6例、下葉7例、中葉2例。定位左肺8例(35％)，段2例、亞段5例，次亞段1例，左肺上葉5例、下葉3例。23例定位患者中，1次定位成功16例(69.6％)，2次4例(17.4％)，3次3例(13.0％)，4次及以上0例;1次

8、定位成功率顯著高于2次、3次成功率。
　　2、定位時間（有色鹽水注射開始至管腔內有色鹽水不斷減少或消失，或胸腔引流管內出現有色鹽水出現的最短時間）
　　段或亞段支氣管定位觀察時間25s～95s，平均(58±14)s，其中張力性氣胸28s～95s，平均(60±15)s，交通性氣胸25～72s，平均(53±13)s，張力性氣胸肺漏氣支氣管定位時間與交通性氣胸肺漏氣支氣管定位時間無統(tǒng)計學差異(t=1.33，P=0.20，table

9、1)。
　　3、靶支氣管封堵結果
　　23例支氣管胸膜瘺患者醫(yī)用生物蛋白膠封堵成功18例，其中1次封堵成功14例，2次2例，3次2例;OB膠封堵成功5例，其中1次封堵成功3例，2次2例。本組患者實施肺漏氣相關支氣管封堵共46例次（生物蛋白膠39例次，OB膠7例次）。其中胸腔引流管氣流立即停止18例;緩慢停止5例;氣流減弱持續(xù)15例;氣流無變化8例。
　　4、不良反應
　　劇烈咳嗽5例（生物蛋白膠2/18，OB膠3

10、/5），發(fā)熱3例（生物蛋白膠1/18，OB膠2/5），胸腔出血2例（生物蛋白膠1/18，OB膠1/5），出血量均≤20ml，胸痛、肺炎各1例（OB膠1/5）。
　　全部患者院外隨訪1～19個月，其中1例復發(fā)，經胸腔閉式引流術治療后痊愈，后未見復發(fā)，余22例患者至今未復發(fā)，復發(fā)率為4.3％;23例患者均無其他不良反應。
　　結論:
　　1、纖支鏡下氣道內亞甲藍有色鹽水定位支氣管胸膜瘺肺漏氣相關支氣管方法，較雙腔球囊導管定

11、位方法更為加簡單、價廉、安全和有效。
　　2、本研究中應用生物蛋白膠封堵失敗的患者，改用OB膠后成功，似乎OB膠療效更為確切。但因OB膠對支氣管刺激性較大，術中出現劇烈咳嗽多見于應用OB膠患者，故應充分做好鎮(zhèn)咳及麻醉氣道等準備，盡量保證OB膠用量精準，OB膠盡量注入相關支氣管遠端，減少因反流封堵非漏氣支氣管的情況發(fā)生。
　　3、本研究中出現肺炎，應注意術前積極控制感染，有色鹽水中加入抗菌藥物，封堵前盡量吸盡殘留鹽水或擇日進行