顳葉癲癇的外科治療.pdf

1、研究背景及目的:癲癇是一種病因復(fù)雜反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，約20-25％為藥物難治性癲癇，其中顳葉癲癇是最常見的癲癇發(fā)作形式，在所有的藥物難治性癲癇中約占60-80％。自1950年P(guān)enfiled醫(yī)師首次描述了顳葉癲癇的手術(shù)治療方法以來，外科手術(shù)治療的方法和療效已經(jīng)得到了世界范圍內(nèi)的認(rèn)可，手術(shù)切除致癇灶已經(jīng)成為藥物難治性癲癇的重要治療方法，在顳葉癲癇中約60-90％的患者可以通過手術(shù)治療獲得臨床完全或部分緩解。隨著科技的進(jìn)步和經(jīng)驗的積累

2、，對顳葉癲癇的認(rèn)識逐步加深，術(shù)前的腦電監(jiān)測和影像學(xué)檢查可以獲得更充分的對致癇灶的定位，成為外科手術(shù)療效的保障。同時，在術(shù)前定位和手術(shù)方式上也存在很多爭議，形態(tài)學(xué)的改變有時與腦電圖的異常不相符合、手術(shù)切除的范圍難以界定、有創(chuàng)顱內(nèi)電極監(jiān)測的應(yīng)用價值、手術(shù)方式的選擇，在癲癇外科領(lǐng)域都存在不同的觀點。本研究對2010年至2014年間在我院就診的86例顳葉癲癇患者資料進(jìn)行分析，探討術(shù)前綜合定位手段和手術(shù)方式對療效的影響。
　　研究方法:選取

3、在2010年至2014年期間在我院神經(jīng)外科診治的顳葉癲癇患者作為研究對象，病例選取的標(biāo)準(zhǔn):服用2-4種正規(guī)抗癲癇藥物治療2年以上，經(jīng)過多次系統(tǒng)的調(diào)整抗癲癇藥物，每月仍有數(shù)次發(fā)作、嚴(yán)重影響患者的日常生活，患者的臨床表現(xiàn)和頭皮動態(tài)腦電圖提示為顳葉癲癇，伴有或不伴有影像學(xué)陽性發(fā)現(xiàn)。納入研究的共86例患者，年齡19-48歲，平均年齡32.6±2.3歲，其中男性51例，女性35例，癲癇病史2-16年，平均6.4±1.7年。術(shù)前所有病例常規(guī)行128

4、導(dǎo)頭皮電極長程視頻腦電圖，常規(guī)加做蝶骨電極，長程視頻腦電圖分析采用國際標(biāo)準(zhǔn)10-20系統(tǒng)電極安放方法，包括清醒睡眠兩種狀態(tài)，常規(guī)行睜閉眼、閃光刺激、過度換氣、蝶骨電極描記。發(fā)作期圖形由1名神經(jīng)電生理醫(yī)生和2名神經(jīng)外科醫(yī)生分別分析。所有患者要求記錄到1-3次發(fā)作期的腦電圖，對于48小時未記錄到發(fā)作的患者，停用抗癲癇藥物誘導(dǎo)發(fā)作，48小時內(nèi)仍未記錄到癲癇發(fā)作的患者進(jìn)行睡眠剝奪誘導(dǎo)發(fā)作。睡眠剝奪的方法為停用抗癲癇藥，禁睡24小時，禁止使用興奮

5、藥物及咖啡、茶水等興奮性物質(zhì)。對于EEG結(jié)果的判定，主要按照患者發(fā)作起始期的EEG異常情況進(jìn)行分類:能定位的（局灶性或局部性）;能定側(cè)的（一側(cè)性）;全身性的（全身性或非一側(cè)性）;不能定側(cè)的。需要說明的是，有的開始表現(xiàn)全身性發(fā)作，最后演變?yōu)橐粋?cè)發(fā)作，這樣的情況被認(rèn)定為一側(cè)發(fā)作;有的開始表現(xiàn)局灶性或局部性發(fā)作，逐漸過渡到一側(cè)性的發(fā)作，這樣的形式都被認(rèn)定為能定位的發(fā)作。在被認(rèn)定為能定位的發(fā)作中，至少要有50％的發(fā)作次數(shù)被定位于同一個區(qū)域。所有

6、患者常規(guī)行顱腦MRI掃描、海馬長軸冠狀位和矢狀位薄層掃描，包括T1WI、T2WI、FLAIR，對于考慮存在顳葉內(nèi)側(cè)硬化或MRI平掃未見異常病灶的病例均常規(guī)行海馬MRS掃描。沒有對所有病例進(jìn)行PET-CT掃描，掃描的對象包括:MRI陰性、MRI和腦電圖的結(jié)果存在不確定性者、其他的部分病例。均在發(fā)作間期進(jìn)行掃描。CT掃描參數(shù)為:管電流150mA，管電壓120kV，層厚4.25mm;應(yīng)用18F脫氧葡萄糖(18F-FDG)靜脈注射，視聽封閉后，

7、臥床休息45-60min后進(jìn)行掃描。應(yīng)用目測法和半定量分析法來分析PET-CT腦代謝顯像的結(jié)果。目測法以連續(xù)兩個或兩個以上層面出現(xiàn)明確的異常代謝區(qū)為異常。所有手術(shù)病例均行術(shù)中皮層電極及深部電極腦電圖監(jiān)測，對于電極的放置，常規(guī)為皮層電極放置在顳葉表面及底面、額葉表面，深部電極放置在海馬及杏仁核。根據(jù)術(shù)前的綜合評估及術(shù)中腦電圖結(jié)果來決定手術(shù)方式，結(jié)合每個病例的情況選擇個體化的手術(shù)切除方式。術(shù)前停用抗癲癇藥物，氣管插管全身麻醉下手術(shù)。采用內(nèi)側(cè)

8、近中線的額顳擴(kuò)大弧形切口，開顱后即安放條索狀皮層電極和針狀深部電極監(jiān)測，仔細(xì)打開外側(cè)裂后，在外側(cè)裂內(nèi)的額葉、顳葉和島葉上分別放置皮層電極，進(jìn)一步明確異常癇性放電的來源。對于符合顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇的的病例，首先行選擇性的海馬、杏仁核切除術(shù)，切除后若顳葉外側(cè)皮層仍有癇性放電，則行前顳葉切除術(shù)，切除范圍為在優(yōu)勢半球側(cè)距顳極4-5cm，非優(yōu)勢半球距顳極5-6cm。對于確定為顳葉新皮層癲癇的患者，則采用病灶切除加皮層致癇灶切除術(shù)，或前顳葉切除術(shù)。對于

9、混合型癲癇，對于病灶在前顳葉切除范圍內(nèi)者行前顳葉切除術(shù);對于病灶超出前顳葉切除范圍者則行擴(kuò)大的前顳葉切除術(shù);對于切除范圍以外的散在的或位于功能區(qū)的異常放電灶，則采用橫行纖維熱灼術(shù)或軟膜下橫切術(shù)。常規(guī)送病理檢查，將病灶、海馬、杏仁核和可疑組織分別標(biāo)記?；颊咝g(shù)后2年內(nèi)常規(guī)服用1-2種抗癲癇藥物，定期進(jìn)行術(shù)后隨訪，復(fù)查腦電圖和抗癲癇藥物血藥濃度等，隨訪方式包括電話、短信、入院復(fù)查等，隨訪時間至少半年。癲癇手術(shù)后療效的判定根據(jù)國內(nèi)譚啟富手術(shù)療效

10、判定標(biāo)準(zhǔn)。
　　結(jié)果:最終進(jìn)行開顱手術(shù)的例數(shù)為78例，有8例未行手術(shù)治療，原因包括6例術(shù)前的綜合評估仍有分歧，在致癇灶的部位或側(cè)別上不能達(dá)成一致意見，未能給出手術(shù)的確切的意見;2例患者家屬對手術(shù)的風(fēng)險不能承受、放棄手術(shù)。所有病例記錄到的發(fā)作次數(shù)為1-6次，平均3.8次，所有患者無癲癇持續(xù)狀態(tài)出現(xiàn)。術(shù)前VEEG監(jiān)測時間1-7天，平均3.5天，發(fā)作間期記錄到棘慢波者29例，占所有病例的33.8％，其中25例具有定位或定側(cè)意義。發(fā)作期腦

11、電圖主要表現(xiàn)為尖波、棘波、尖慢波、棘慢波，異常放電位于單側(cè)者為67例，雙側(cè)均有異常放電者19例，其中單側(cè)為主者11例，在可定位或定側(cè)的病例中手術(shù)效果顯著者為89.2％，其他不能定位或定側(cè)者中為75％。MRI掃描發(fā)現(xiàn)異常者共75例，11例未發(fā)現(xiàn)確切的異常區(qū)域，MRI陽性者中有41例為海馬硬化，其中6例是依據(jù)MRS的診斷。在MRI陽性的75例患者中，視頻腦電圖可定位或定側(cè)的比率是94.7％，MRI陽性病人中手術(shù)效果良好率為92.2％，MRI

12、陰性病人則為71.4％。共有49例患者進(jìn)行了MRS掃描，其中41例判定為有意義，手術(shù)后療效顯著率為90.3％。依據(jù)MRI和VEEG的結(jié)果，兩者均能指向同一的病灶時，療效顯著率為93.9％，其他病例的療效顯著率為58.3％，兩者統(tǒng)計學(xué)有顯著差異。共有31例的患者進(jìn)行了PET-CT的掃描，致癇灶在發(fā)作間期表現(xiàn)為低代謝區(qū)，其中陽性病人為23例，手術(shù)效果良好率為95.6％。所有的78例手術(shù)病例，均在術(shù)中進(jìn)行皮層電極和深部電極監(jiān)測，術(shù)前經(jīng)視頻腦電

13、定位的病灶部位，術(shù)中經(jīng)皮層電極和深部電極探測均可探及散在或密集的癇樣放電。病灶切除后，經(jīng)術(shù)中電極監(jiān)測，癇樣放電消失者57例，仍有散在癇樣放電者21例，擴(kuò)大切除范圍或放電灶熱灼處理后，癇樣放電消失者18例，部分癇樣放電灶臨近或位于功能區(qū)，最終仍可見少量癇樣放電者3例。手術(shù)方式最常用的為前顳葉切除術(shù)，共有38例患者應(yīng)用此種術(shù)式，其中手術(shù)后療效顯著為94.7％，其他手術(shù)方式還包括前顳葉切除+皮層電灼術(shù)、致癇灶切除+顳葉皮層切除術(shù)、擴(kuò)大前顳葉切

14、除術(shù)、選擇性海馬杏仁核切除術(shù)等。病理診斷中，最常見者為海馬硬化，占59.0％，這與MRI的結(jié)果符合，這部分患者手術(shù)后的療效顯著率為91.3％;其他包括皮質(zhì)發(fā)育不良、膠質(zhì)增生與低級別膠質(zhì)瘤、血管畸形、灰質(zhì)異位、腦軟化、蛛網(wǎng)膜囊腫、正常組織等，其中病理診斷中有顳葉組織實質(zhì)改變者效果佳，單純顳葉皮層發(fā)育不良與其他病理改變者術(shù)后的療效顯著率有統(tǒng)計學(xué)差異。綜合分析，在術(shù)前的定位中，VEEG、MRI、PET-CT病灶一致者手術(shù)良好率為96.6％，不

15、全一致者為63.2％，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　結(jié)論:1.術(shù)前定位:長程視頻腦電圖和MRI是最重要的檢查，是顳葉癲癇手術(shù)治療的基礎(chǔ)和依據(jù)。MRS可提高海馬硬化的診斷率，PET-CT對致癇灶的敏感性高，兩者均可提高手術(shù)療效。2.手術(shù)方式的選擇:術(shù)中皮層電極和深部電極監(jiān)測是重要的，對于顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇，不應(yīng)單純切除顳葉內(nèi)側(cè)的邊緣系統(tǒng)，顳葉皮層應(yīng)一并切除，單純切除顳葉內(nèi)側(cè)邊緣系統(tǒng)的證據(jù)不足。對于病灶性癲癇，在切除病灶的同時，應(yīng)一并切除周圍的