肝臟遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥遺傳和臨床特征及外科治療策略.pdf

1、[背景]
　　遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(Hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT)為常染色體顯性遺傳病，以全身血管發(fā)育異常為基本特征。致病突變基因編碼的蛋白可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor, TGF-β)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。HHT基因突變所致血管結(jié)構(gòu)異?？沙霈F(xiàn)在肺循環(huán)或體循環(huán)的特定部位，包括從微血管擴(kuò)張到較大的動(dòng)靜脈畸形，直徑可達(dá)數(shù)厘米

2、。鼻腔及胃腸道黏膜擴(kuò)張的毛細(xì)血管壁脆比正常人更易出血，導(dǎo)致鼻衄、胃腸道出血及貧血等臨床癥狀。然而，肺臟和肝臟動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformations，AVMs)患者臨床癥狀主要是由動(dòng)靜脈分流所導(dǎo)致。
　　根據(jù)Cura，cao臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，HHT確診需要滿足需要三條及以上的單獨(dú)表現(xiàn):反復(fù)自發(fā)性鼻出血;特定部位皮膚及粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)睿ㄖ讣?、唇部、口腔粘膜或舌等?肺、肝、腦及胃腸道等器官AVMs;家族史（一

3、級(jí)親屬受累）。符合兩條可疑診為HHT，兩條以下則暫不考慮HHT診斷。雖然該診斷標(biāo)準(zhǔn)被證明具有較高的敏感性及特異性，但HHT患者癥狀常呈年齡依賴性，對(duì)于年輕人及兒童，其應(yīng)用效果受限。此時(shí)，基因篩查可作為重要的輔助診斷手段。然而，HHT具有顯著遺傳異質(zhì)性， TGF-β信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中ENG和ACVRL1基因可分別編碼內(nèi)皮糖蛋白(Endoglin)和激活素Ⅰ型受體(activin A receptor like type1，ALK1)，二者突變

4、可分別導(dǎo)致HHT1型(OMIM187300)和HHT2型(OMIM600376)，共占約85％病例。此外，SMAD4(Small Mothers AgainstDecapentaplegic4)基因突變表現(xiàn)為HHT和青少年息肉病(Juvenile polyposis， JP)組成的綜合征(JP/HHT)(OMIM175050)，約占2％病例。近來(lái)?yè)?jù)報(bào)道，染色體5q31和7p14位置突變與HHT相關(guān)，但尚未準(zhǔn)確定位基因。另外，TGF-β信

5、號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中骨形態(tài)發(fā)生蛋白-9（bone morphogenetic protein9，BMP9）基因，也稱為生長(zhǎng)分化因子-2(growth differentiation factor2，GDF2)，位于染色體10q11，該基因突變可導(dǎo)致少數(shù)患者具有與HHT類似或者重疊的表型。盡管多種致病基因及突變點(diǎn)不斷被發(fā)現(xiàn)，但在所有臨床確診為HHT的患者中，約15％仍未檢測(cè)出致病基因突變。HHT種族和地域分布較廣，且隨著地域和種族不同，報(bào)道發(fā)病率

6、從1/1300到1/40000之間。由于缺乏流行病學(xué)調(diào)查和大宗病例報(bào)道，中國(guó)HHT人群的準(zhǔn)確的發(fā)病率、臨床特征和遺傳背景尚不清楚。因此，更多關(guān)于中國(guó)HHT患者遺傳背景以及致病基因分布特征的研究尤為重要，因此我們期望通過(guò)此研究幫助醫(yī)護(hù)人員及患者更好地理解這一嚴(yán)重的但易被忽視的罕見(jiàn)疾病，并探索更為合適的篩查、診斷及治療策略。
　　HHT伴有肝臟動(dòng)靜脈畸形(Hepatic arteriovenous malformations，HAVM

7、s)典型臨床表現(xiàn)包括高心輸出量心力衰竭（high output cardiac failure，HOCF）、門脈高壓癥(portal hypertension，PH)及膽道疾病，三種癥狀可同時(shí)或序貫出現(xiàn)。以往研究認(rèn)為HHT累及肝臟幾率為8％-31％，但最近研究發(fā)現(xiàn)肝臟HHT發(fā)病率高達(dá)41％-84％。然而僅有少數(shù)(＜8％)肝臟受累患者存在明顯肝臟相關(guān)癥狀，隨年齡增長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)并加重，有時(shí)可自行緩解。盡管患者早期無(wú)明顯癥狀或者癥狀較輕，但一旦

8、發(fā)展為嚴(yán)重的HOCF、PH及膽道壞死甚至肝衰竭，可危及患者生命。
　　目前，肝移植被認(rèn)為是治療肝臟HHT金標(biāo)準(zhǔn)，但此類患者肝移植伴隨較多嚴(yán)重并發(fā)癥，并受供肝來(lái)源限制，且除嚴(yán)重的肝膽道壞死并肝功能衰竭患者以外，多數(shù)患者雖具有較嚴(yán)重的動(dòng)靜脈分流相關(guān)并發(fā)癥，如HOCF，但其肝臟功能多保持正常水平，尚不滿足肝移植評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。肝動(dòng)脈介入栓塞治療可阻斷肝臟動(dòng)靜脈瘺，達(dá)到降低動(dòng)靜脈分流的目的，但肝動(dòng)脈栓塞本身可導(dǎo)致肝膽管缺血壞死，加重了原本分流所

9、導(dǎo)致肝臟缺血。而且，肝動(dòng)脈栓塞阻斷動(dòng)靜脈分流的作用是短暫，易復(fù)發(fā)，需要分階段多次栓塞治療，這無(wú)疑也增加了肝膽管壞死及肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。肝動(dòng)脈結(jié)扎與肝動(dòng)脈栓塞具有同樣的原理、作用及并發(fā)癥，而單獨(dú)地縮扎肝動(dòng)脈，縮窄其內(nèi)徑，以減少入肝血流，同樣由于側(cè)支循環(huán)的廣泛存在可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本中心十余年來(lái)對(duì)肝臟HHT的診斷及治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及病例資料，創(chuàng)新性地開(kāi)展了肝動(dòng)脈起始部及其分支入肝處結(jié)扎及縮扎相結(jié)合的肝動(dòng)脈雙重結(jié)/縮扎術(shù)，治療嚴(yán)重的癥狀性肝臟

10、HHT患者。本文擬回顧性分析該手術(shù)對(duì)肝臟HHT患者治療效果，為該疾病的治療提供可靠的參考，同時(shí)研究肝臟HHT患者遺傳背景。
　　[目的]
　　1、研究中國(guó)肝臟HHT患者遺傳背景以及致病基因分布特征;
　　2、分析中國(guó)肝臟HHT患者的臨床特征;
　　3、回顧分析癥狀性肝臟HHT患者外科治療效果;
　　第—部分肝臟遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥臨床特征和基因突變研究
　　[方法]
　　1.病例資料搜集并

11、繪制全面的家系圖譜通過(guò)查閱住院及門診病歷，并對(duì)患者進(jìn)行電話及現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)態(tài)隨訪，獲取全面的病例資料以及詳盡的家系信息，整合分析資料并繪制家系圖譜。
　　2.明確患者診斷及評(píng)估肝臟受累情況采用國(guó)際通用Curac,ao臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定患者臨床診斷，并采用腹部多普勒彩色超聲、腹部CT及MRI篩查確定患者有無(wú)肝臟動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)靜脈分流類型以及篩查其他受累器官。應(yīng)用心臟多普勒彩色超聲及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查明確心臟功能及肝臟功能受累情況。
　　3

12、.血液樣本采集對(duì)門診、住院及隨訪患者進(jìn)行血液樣本采集，試劑盒法提取白細(xì)胞中全基因組DNA，待基因檢測(cè)、篩查致病性基因突變。
　　4.基因測(cè)序篩查突變
　　4.1根據(jù)國(guó)際最新致病突變篩查策略，對(duì)于臨床標(biāo)準(zhǔn)確診為HHT患者，首選桑格測(cè)序方法篩查ENG和ACVRL1基因，若二者無(wú)致病性突變可繼續(xù)檢測(cè)SMAD4基因。
　　4.2對(duì)于符合兩條診斷標(biāo)準(zhǔn)、尚不能確診為HHT的患者，采用下一代測(cè)序(nextgeneration seq

13、uence，NGS)，同時(shí)檢測(cè)5個(gè)相關(guān)基因(ACVRL1、ENG、SMAD4、GDF2和RASA1)，篩查致病突變基因。
　　4.3對(duì)經(jīng)過(guò)桑格測(cè)序法及下一代測(cè)序仍未發(fā)現(xiàn)致病基因的患者，運(yùn)用全基因組外顯子測(cè)序(whole exon sequence，WES)篩查可能的新的致病基因及突變。
　　[結(jié)果]
　　1.一般資料及家系圖譜自2004年本中心團(tuán)隊(duì)共調(diào)查29個(gè)家系、82例HHT患者，其中肝臟受累患者35例。本研究共納入

14、八個(gè)家系中9名行基因測(cè)序的肝臟HHT患者，包括男性患者1名和女性8名，平均年齡46±10歲，年齡范圍為35-62歲。其中，根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，6名患者符合三條及以上臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，可確診為HHT，其余3名符合二條診斷標(biāo)準(zhǔn)，疑診為HHT。根據(jù)隨訪信息，繪制了詳盡的家系圖譜。
　　2.患者臨床表現(xiàn)
　　2.1一般臨床表現(xiàn)所有患者中，六名患者皮膚及黏膜出現(xiàn)典型的毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)?，最常?jiàn)于手指指腹及唇舌等部位。七名患者主訴存在反復(fù)鼻衄病史

15、。嚴(yán)重胃腸道出血癥狀出現(xiàn)于四名患者中。
　　2.2肝臟相關(guān)臨床表現(xiàn)
　　2.2.1影像學(xué)特征性表現(xiàn)患者肝臟受累均經(jīng)腹部強(qiáng)化CT及CTA確診，典型影像表現(xiàn)包括肝內(nèi)廣泛的毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)?、?dòng)靜脈分流、肝動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張以及畸形的側(cè)枝循環(huán)。另外，部分患者表現(xiàn)為非典型肝硬化、無(wú)黃疸膽汁淤積甚至膽汁瘤形成。
　　2.2.2病理學(xué)特征性表現(xiàn)病理學(xué)上表現(xiàn)為肝動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張，肝竇擴(kuò)張，肝膽管壞死，膽汁淤積及膽汁瘤。
　　2.2.3臨床癥

16、狀腹痛及右上腹血管雜音為常見(jiàn)癥狀及體征;三大臨床癥狀包括高心輸出量心力衰竭、門脈高壓癥及膽道病變，可同時(shí)或者序貫出現(xiàn)。
　　2.3其他臟器受累情況電子胃鏡及結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)兩名患者具有胃部及結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)?。另外，發(fā)現(xiàn)一名患者具有脾臟受累影像表現(xiàn)。
　　3.突變篩查結(jié)果
　　3.1經(jīng)桑格法測(cè)序在5名肝臟HHT患者中發(fā)現(xiàn)了4個(gè)ACVRL1基因突變點(diǎn)，其中一個(gè)為剪接突變(c.626-3C＞G)，另外3個(gè)錯(cuò)義突變(c.925G＞

17、A，p.Gly309Ser;c.1038C＞G, p.Ile346Met; c.1007T＞G, p.Val336Gly)均為位于7號(hào)外顯子，其中，c.1038C＞G, p.Ile346Met和c.1007T＞G, p.Val336Gly為先前未見(jiàn)報(bào)道的新突變點(diǎn)。
　　3.2采用NGS對(duì)兩名患者進(jìn)行突變篩查，但未發(fā)現(xiàn)ACVRL1、ENG、SMAD4、GDF2和RASA1存在致病突變。
　　3.3兩名患者接受全外顯子測(cè)序，獲得

18、大量InDel和SNP位點(diǎn)，其中篩選出前20名可能致病的備選基因，將進(jìn)一步功能實(shí)驗(yàn)確定致病突變基因。
　　第二部分肝動(dòng)脈雙重結(jié)/縮扎對(duì)嚴(yán)重的癥狀性HHHT患者療效評(píng)價(jià)
　　[方法]
　　1.收集整理手術(shù)患者資料收集患者詳細(xì)的病歷資料，包括一般資料，手術(shù)情況以及手術(shù)前后臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、心臟及肝臟功能和手術(shù)并發(fā)癥等。
　　2.對(duì)比患者手術(shù)前后變化統(tǒng)計(jì)分析患者手術(shù)前后臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果數(shù)據(jù)差異，從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)

19、改變以及臨床檢查指標(biāo)等方面評(píng)價(jià)手術(shù)效果。
　　3.評(píng)估患者生活質(zhì)量應(yīng)用SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)估患者生活質(zhì)量，評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈雙重結(jié)/縮扎術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的改善情況。
　　[結(jié)果]
　　1.手術(shù)情況及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥術(shù)中對(duì)于明顯擴(kuò)張肝動(dòng)脈分支予以結(jié)扎，保留并縮扎相對(duì)正常分支及肝動(dòng)脈起始部。無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例發(fā)生，雖然兩名患者術(shù)后出現(xiàn)缺血性膽管炎，但均經(jīng)治療緩解。
　　2.術(shù)后患者臨床癥狀明顯減輕所有患者臨床癥狀于術(shù)后均

20、有不同程度緩解。
　　3.患者術(shù)后心臟功能改善術(shù)后患者紐約心臟協(xié)會(huì)(New York HeartAssociation，NYHA)心臟功能評(píng)分明顯改善(NYHAⅢ-Ⅳ vs NYHAⅠ-Ⅱ)，肺動(dòng)脈收縮壓明顯降低(48±8mmHg vs.24±4 mmHg;P＜0.001)，隨訪期末保持在(26±3 mmHg)。
　　4.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果變化谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GGT)(144

21、±94 U/L vs71±34U/L;P=0.003)和堿性磷酸酶(alkalinephosphatase，ALK)(207±71U/L vs105±32 U/L;P=0.001)明顯降低。
　　5.隨訪患者術(shù)后生活質(zhì)量提高患者平均隨訪時(shí)間為6-113月，平均50±28月。SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表顯示，患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯提高。
　　[結(jié)論]
　　1.肝臟HHT可進(jìn)展為嚴(yán)重的心力功能不全甚至心功能不全、難治性門脈