胃癌腹膜轉(zhuǎn)移腹腔鏡術(shù)后腹腔熱灌注化療的安全性及療效.pdf

1、目的:
　　探討腹腔鏡胃癌姑息性切除術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療的安全性與療效。有別于其他開腹手術(shù)聯(lián)合腹腔化療的研究，本研究結(jié)合單位特色，順應(yīng)目前微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展趨勢，選擇這些進(jìn)行了腹腔鏡胃癌姑息性切除術(shù)的胃癌腹膜轉(zhuǎn)移病人進(jìn)行了研究，以此探討腹腔熱灌注化療應(yīng)用于該類患者的安全性與療效，對腹腔鏡手術(shù)合并腹腔內(nèi)化療病人的治療提供參考，并與同行分享經(jīng)驗(yàn)。
　　方法:
　　37例均為住院病例（2010年3月-2013年10月），男21

2、例(56.8％)，女16例(43.2％)，年齡24～71歲，中位年齡50.5歲;BMI:16.0～29.7Kg/m2，平均21.2Kg/m2;所有病例均經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)胃癌并腹膜轉(zhuǎn)移，其中低分化腺癌21例(56.8％)，中分化腺癌9例(24.3％)，印戒細(xì)胞癌7例(18.9％);ECOG體力評分均≤3，其中0分10例(27％)，1分16例(43.2％)，2分9例(24.3％)，3分2例(5.4％);Kamofsky功能狀態(tài)(KPS)評分

3、均≥50分，其中50分2例(5.4％)，60分10例(27％)，70分13例(35.1％)，80分7例(18.9％)，90分3例(8.1％)，100分2例(5.4％);存在一種或以上并發(fā)癥5例(13.5％)?；颊呔炇鹬橥鈺?。
　　所有病例均成功完成腹腔鏡胃癌姑息切除，術(shù)畢在肝臟膈面、脾窩及盆腔各置一條有多個(gè)側(cè)孔的硅膠導(dǎo)管作引流，分別于右上腹、左上腹及左下腹壁引出固定。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次腹腔熱灌注化療，然后隔天1次，共4次

4、。將體外循環(huán)管路連接溫?zé)峄煿嘧C(jī)（BR-TRG-Ⅰ型，廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司）并安裝好相應(yīng)測溫裝置后，灌注袋內(nèi)加入生理鹽水2000mL、順鉑100mg及5-氟尿嘧啶1000mg，啟動循環(huán)泵及加熱系統(tǒng)，待化療液穩(wěn)定到38℃，可將引流連接到體外循環(huán)管路，調(diào)節(jié)灌注速度為500 mL/min，逐步升溫讓患者適應(yīng)并控制溫度在43℃，維持60 min，結(jié)束后腹腔殘余液量允許不超過1500mL，關(guān)閉循環(huán)管路并解除與引流管的連接，引流管接低負(fù)壓引流

5、袋。每次灌注過程均由灌注醫(yī)師負(fù)責(zé)對患者行心電監(jiān)護(hù)，記錄患者治療前后半小時(shí)間腋溫(T)、心率(P)、血壓(BP)、血氧飽和度及病情變化情況，并隨時(shí)作必要處理。治療首次當(dāng)天早晨及末次次日早晨空腹抽血化驗(yàn)。近期療效及Kamofsky功能狀態(tài)評價(jià)觀察期為術(shù)后2個(gè)月。
　　近期療效評價(jià):根據(jù)RECIST（1.1版）實(shí)體瘤效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病人CT、MR、X線、造影等檢查情況，分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(

6、partial response，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)和疾病進(jìn)展(progressivedisease，PD)。本研究的腫瘤緩解有效率定義為CR+PR患者占所有患者的比例。Karnofsky功能狀態(tài)(Karnofsky performance status，KPS)評分:按其評分標(biāo)準(zhǔn)，治療后KPS評分較治療前增加≥20者為顯著改善，治療后KPS評分較治療前增加≥10者為改善，增加＜10者為穩(wěn)定，下降者為

7、進(jìn)展。本研究以改善+穩(wěn)定患者占所有患者的比例作為Karnofsky功能狀態(tài)評價(jià)的有效率。毒副反應(yīng)評價(jià):參照世界衛(wèi)生組織(WHO)對腫瘤治療急性和亞急性毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)，分為0（無）、Ⅰ（輕度）、Ⅱ（中度）、Ⅲ(重度)和Ⅳ（威脅患者生命）五個(gè)等級。
　　使用SPSS16.0軟件（SPSS公司）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n(％)表示，以Fisher確切概率法對比，計(jì)量資料以x±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)

8、計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　37例中，完全緩解(CR)18例，部分緩解(PR)4例，疾病穩(wěn)定(SD)8例，疾病進(jìn)展(PD)7例，其中低分化腺癌有效(CR+PR)率為61.9％(13/21);中分化腺癌有效(CR+PR)率為66.7％(6/9);印戒細(xì)胞癌有效(CR+PR)率為42.9％(3/7);總有效(CR+PR)率為59.5％(22/37)。反映腹腔鏡胃癌姑息性切除術(shù)后腹腔熱灌注化療對大部分患者有效。印戒細(xì)胞癌的療效與中

9、、低分化腺癌對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(42.9/63.3, P=0.833)。
　　對所有病例治療前后Karnofsky功能狀態(tài)(KPS)評分對比，顯著改善有6例(16.2％)，改善13例(35.1％)，穩(wěn)定10例(27.0％)，進(jìn)展8例(21.6％)，有效（改善+穩(wěn)定）率78.4％，食欲增加26例(70.3％)，體重增加21例(56.8％)。反映大部分患者Karnofsky功能狀態(tài)得到改善，且食欲、體重增加，這對晚期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者生命

10、質(zhì)量的改善有著積極意義。
　　不良反應(yīng)的觀察以首次腹腔熱灌注至末次治療完成后24小時(shí)為時(shí)間窗。最常見不良反應(yīng)是腹部疼痛(32.4％)，以輕度疼痛為主，治療結(jié)束后大部分可自行緩解，但亦有出現(xiàn)中度以上腹痛情況，其中2例(5.4％)出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛的病人中止治療，應(yīng)用一般止痛藥物后緩解;未出現(xiàn)持續(xù)腹痛且難以控制的病例;對體質(zhì)偏弱或疼痛耐受能力較差的病人可在腹腔熱灌注治療前先酌情給予一般性鎮(zhèn)靜、止痛藥物，可改善病人舒適度。2例患者(5.4％)

11、外周血白細(xì)胞下降較明顯，分別由正常值降至2.68×109/L及2.44×109/L，應(yīng)用升白細(xì)胞藥物后緩解。外周血總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐升高及血紅蛋白下降均不同程度發(fā)生，大多數(shù)為Ⅰ度。發(fā)熱、惡心、嘔吐或外周血血小板減少的發(fā)生率較低?；颊呔闯霈F(xiàn)與腹腔熱灌注相關(guān)的出血、腹瀉、血尿、過敏、皮疹、灌注導(dǎo)管阻塞或脫落、切口或腹腔嚴(yán)重感染、神經(jīng)系統(tǒng)及心肺功能受損的情況。監(jiān)測腹腔熱灌注治療前后半小時(shí)腋溫、脈搏、血壓、血氧飽和度，變化無統(tǒng)

12、計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。并發(fā)癥方面，在觀察期內(nèi)有2例(5.4％)病人出現(xiàn)腸梗阻，1例(2.7％)雙肺炎，1例(2.7％)反流性食管炎，1例(2.7％)下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)保守治療后均得到改善，化學(xué)性腹膜炎、難治性腸梗阻在觀察期內(nèi)并未出現(xiàn)。
　　對比治療前后外周血電解質(zhì)及炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)情況，結(jié)果顯示鉀、鈉、氯、鎂離子均存在不同程度下降，變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。其中治療后鉀離子3.0～3.5mmol/L7例(18.

13、9％);＜3.0mmol/L2例(5.4％)，分別由治療前4.12mmol/L及4.26mmol/L降至治療后2.98mmol/L及2.92mmol/L;鈉離子130～135mmol/L8例(21.6％)，120～130mmol/L3例(8.1％);鎂離子＜0.7mmol/L11例(29.7％);結(jié)果顯示以順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶為藥物方案的腹腔熱灌注化療對人體外周血清鈉、鉀、氯、鎂離子有一定影響，其中9例出現(xiàn)低鉀血癥，這提醒我們針對合并心

14、臟基礎(chǔ)疾病的老年患者需引起重視，對以上離子定期監(jiān)測并及時(shí)糾正。當(dāng)然，電解質(zhì)失衡的原因可能有多種，包括術(shù)后早期飲食管理、液體補(bǔ)充、內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定等非腹腔熱灌注化療因素，但亦不能排除化療藥物尤其是順鉑對某些患者腎功能的影響，另治療后離子濃度均值在正常范圍內(nèi)，因此這種變化仍是安全的。鈣離子、磷離子、葡萄糖血清濃度差異則均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療前后炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)包括白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。