經(jīng)Dolenc入路和Kawase入路至海綿竇區(qū)相關(guān)解剖研究.pdf

1、目的：
　　通過模擬額顳斷顴弓顳下入路（Dolenc入路）與改良顳下入路（Kawase入路）解剖海綿竇及其鄰近結(jié)構(gòu)，觀測海綿竇外側(cè)壁各個解剖三角的大小范圍，了解海綿竇區(qū)前床突骨質(zhì)磨除的安全范圍及可操作性，探討兩種手術(shù)入路對于治療海綿竇區(qū)病變的適用范圍。
　　方法：
　　1手術(shù)模擬Dolenc入路
　　在擁有6.4-40倍放大功能的解剖顯微鏡下模擬額顳眶顴開顱Dolenc入路的手術(shù)過程，解剖血管經(jīng)彩色硅膠灌注后的尸

2、頭標本，研究經(jīng)硬膜外磨除前床突、眶上壁、眶外側(cè)壁、視柱以及剝離頸內(nèi)動脈遠環(huán)和近環(huán)前后的暴露范圍，對于手術(shù)過程中涉及重要結(jié)構(gòu)進行測量和拍照，探討Dolenc入路對于海綿竇區(qū)腫瘤及血管性疾病治療的可行性以及不足之處，確定該入路的適應范圍。
　　2手術(shù)模擬Kawase入路
　　在血管經(jīng)彩色硅膠灌注的尸頭標本上的另一側(cè)，于6.4-40倍的顯微鏡下模擬改良顳下入路，保留顴弓（必要時應用高速磨鉆磨除顴弓上1/3部分的骨質(zhì)），在硬腦膜下沿

3、巖骨前表面逐步暴露海綿竇中后部，打開小腦幕增加中后顱底暴露，向前嘗試暴露至前床突和顳極，對手術(shù)涉及重要結(jié)構(gòu)進行測量和拍照，探討該手術(shù)入路的可操作性及不足之處。
　　3統(tǒng)計方法
　　本研究經(jīng)測量所得計量資料以均數(shù)±標準差（mean±SD）表示。應用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)果：
　　1在Dolenc入路手術(shù)模擬中觀測前床突骨質(zhì)磨除的安全范圍以及將其磨除后增

4、加的術(shù)野暴露，結(jié)果如下（應用SPSS21.0軟件使用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計學描述）：
　　(1)最大磨除范圍：以蝶骨平臺后緣所在垂直平面為基底，可磨除前床突長約（9.56±0.14）mm、寬（12.23±0.12）mm、厚度（5.29±0.14）mm。(2)磨除前床突骨質(zhì)前后增加的暴露范圍：①視神經(jīng)暴露長度：磨除前床突前（8.85±0.09）mm，磨除前床突后（20.21±0.64）mm；②頸內(nèi)動脈暴露長度：磨除前床突前（9.64±

5、0.22）mm、磨除前床突后（13.57±0.54） mm；③視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈間隙寬度：磨除前床突前（4.47±0.75）mm、磨除前床突后（11.38±0.84）mm；④頸內(nèi)動脈、動眼神經(jīng)間隙寬度:磨除前床突前（6.72±0.98）mm、磨除前床突后（9.24±1.21）mm。前后數(shù)據(jù)差異經(jīng)統(tǒng)計學分析，均具有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。
　　2在Dolenc入路及Kawase入路手術(shù)模擬中觀測海綿竇外側(cè)壁各個解剖三角的大小范圍，

6、結(jié)果如下（應用SPSS21.0軟件使用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計學描述）：
　　海綿竇外側(cè)壁各個顱神經(jīng)及骨性結(jié)構(gòu)圍成的解剖三角如下：①外側(cè)三角（Parkinson三角）：內(nèi)邊（滑車神經(jīng)下緣）邊長（11.45±0.96）mm，外邊（三叉神經(jīng)眼支上緣）邊長（12.81±0.93）mm，底邊（滑車神經(jīng)進入硬膜處與三叉神經(jīng)進入Meckel’s囊處的連線）邊長（7.02±0.82）mm。②旁內(nèi)側(cè)三角（滑車上三角）：內(nèi)邊（動眼神經(jīng)下緣）邊長（10.

7、54±0.84） mm，外邊（滑車神經(jīng)上緣）邊長（11.05±1.27）mm，底邊（動眼神經(jīng)及滑車神經(jīng)進入硬膜處的連線）邊長（6.16±0.99）mm。③前外側(cè)三角（Mullan三角）：內(nèi)邊（三叉神經(jīng)眼支）邊長（13.12±1.39）mm，外邊（三叉神經(jīng)上頜支）邊長（7.90±1.40） mm，底邊（眶上裂到圓孔連線）邊長（5.01±1.47）mm④遠外側(cè)三角：內(nèi)邊（三叉神經(jīng)上頜支）邊長（11.64±1.09）mm，外邊（三叉神經(jīng)下頜支

8、）邊長（5.33±1.50）mm，底邊（圓孔與卵圓孔連線邊長）（11.67±1.27）mm⑤后外側(cè)三角（Glasscock’s三角）：內(nèi)邊（三叉神經(jīng)下頜支及三叉神經(jīng)根）邊長（12.04±1.09）mm，外邊（弓狀隆起到棘孔連線）邊長（12.75±1.26）mm，底邊（巖淺大神經(jīng)）邊長（7.68±1.43）mm⑥后內(nèi)側(cè)三角（Kawase’s三角）：內(nèi)邊（巖淺大神經(jīng)）邊長（12.64±1.78）mm，外邊（巖上竇）邊長（11.63±1.74

9、） mm，底邊（三叉神經(jīng)下頜支背側(cè)緣）邊長（12.50±1.57）mm。
　　結(jié)論：
　　1通過對前床突骨質(zhì)的磨除，人為增加了所謂床突間隙的空間，增加了視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)頸內(nèi)動脈間隙以及頸內(nèi)動脈動眼神經(jīng)間隙的暴露，為手術(shù)操作增加了空間，有利于解決海綿竇區(qū)的腫瘤及血管性疾病等。甚至在打開小腦幕及額外磨除后床突后可顯露上中斜坡，從而有利于解決該部位病變。
　　2 Dolenc入路優(yōu)勢：①針對海綿竇區(qū)單純硬膜外病變，僅

10、從硬膜外進入，從而減少對顳葉腦組織的直接牽拉，使其不易發(fā)生挫傷，此外也不會引起顱內(nèi)感染。②從硬腦膜外應用高速磨鉆磨除前床突及其周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)時，額顳腦組織有硬腦膜保護，相對不易發(fā)生損傷。③去除眶上裂及前床突骨質(zhì)后可明顯增加海綿竇前部及眶后組織的暴露，對于眼眶及海綿竇溝通的病變非常適用。④通過剝離頸內(nèi)動脈的近環(huán)與遠環(huán)，徹底解放了頸內(nèi)動脈的束縛，使其能夠充分游離，從而對于眼動脈段動脈瘤、床突旁動脈瘤及Cave動脈瘤手術(shù)時瘤頸的暴露提供了方便，

11、應用動脈瘤夾更容易夾閉動脈瘤。⑤磨掉巖骨前表面部分骨質(zhì)即Glasscock三角后還可顯露部分頸內(nèi)動脈巖骨段，發(fā)生頸內(nèi)動脈系統(tǒng)出血時更加方便處理，必要時還可進行血管吻合。⑥沿中顱底充分顯露海綿竇上壁及外側(cè)壁，進而充分顯露出顱神經(jīng)及血管等結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作可以從任何一個間隙進行并能夠在直視下保護上述神經(jīng)結(jié)構(gòu)。⑦該入路通過打開小腦幕同時磨除巖尖區(qū)骨質(zhì)即Kawase三角可以將視野拓展到后顱窩解決上中斜坡病變，因此特別適用于眶-海綿竇-巖斜區(qū)腫瘤。<

12、br>　　3 Dolenc入路不足之處
　　該手術(shù)開顱過程較為繁瑣，對術(shù)者手術(shù)操作要求較高，同時手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復相對較為緩慢。對于范圍較小尤其是集中在海綿竇中后部及后顱窩的病變沒有必要選擇這么復雜的入路。
　　4 Kawase入路優(yōu)缺點
　　Kawase入路可以通過磨除部分顴弓及解剖部分腦池降低顱內(nèi)壓，減少了對腦組織的牽拉，增加了操作空間。同時在確保對海綿竇充足顯露的前提下，保留了顴弓，手術(shù)損傷較小。該手術(shù)入

13、路通過由中后向前的切除腫瘤次序，手術(shù)過程中有利于顯露海綿竇中后部間隙較大的解剖三角，從而有利于顱神經(jīng)及頸內(nèi)動脈的保護，該入路更加適用于海綿竇外側(cè)壁、海綿竇中后部及巖尖區(qū)腫瘤。該手術(shù)入路由于到達前床突路徑過長以及視線角度等問題，磨除前床突骨質(zhì)十分困難。針對海綿竇前部、侵及眶下裂及視神經(jīng)管的腫瘤和累及部分下丘腦、已經(jīng)達到前床突上方的腫瘤，該入路對于術(shù)野暴露不佳，不可盲目應用此手術(shù)入路。此外，該手術(shù)入路無法充分暴露頸內(nèi)動脈，針對與頸內(nèi)動脈關(guān)系