左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)對(duì)重癥患者血流動(dòng)力學(xué)和器官功能及預(yù)后影響的觀察性研究.pdf

1、目的：應(yīng)用床旁超聲技術(shù)測定左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)，探討其對(duì)重癥患者血流動(dòng)力學(xué)和器官功能及預(yù)后的影響，同時(shí)尋找左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)的影響因素。
　　方法：本研究納入2016年7月至2016年12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive Care Unit, ICU）接受機(jī)械通氣的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：收治在ICU；年齡>18歲且接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡<18歲；2) ICU住院時(shí)間<24小時(shí)；3)急性冠脈綜合征、急性心

2、肌梗死、急性失代償性心力衰竭、急性心律失常、心肌炎、心包炎；既往有擴(kuò)張性心肌病史者；各種原因?qū)е碌淖笫伊鞒龅拦Ｗ枵撸?)急性肺栓塞；5)右室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣/三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形；6)孕婦及哺乳期婦女；7)住院期間，拒絕積極治療者；8)無法獲取清晰的心臟超聲影像或超聲影像不佳者。由主管醫(yī)生決定呼吸模式及參數(shù)；入科24小時(shí)內(nèi)所有患者均行超聲檢查評(píng)價(jià)：左室射血分?jǐn)?shù)（Ejection fraction, EF）、心輸出量（Cardi

3、ac output, CO）、二/三尖瓣環(huán)側(cè)壁收縮期位移（mitral/tricuspid annulus plane systolic excursion, MAPSE/TAPSE）、跨二/三尖瓣血流舒張?jiān)缙诜逯邓俣菶、跨二/三尖瓣血流心房收縮期峰值速度A、二/三尖瓣環(huán)心室游離壁舒張?jiān)缙?晚期組織多普勒峰值e’/a’、左/右心E/A、E/e’、肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure, PAS

4、P)、雙腎阻力指數(shù)（renal resistive index, RRI）值等；超聲檢查時(shí)記錄患者體溫、心率、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、中心靜脈壓等生命體征；記錄患者呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量（tidal volume, VT）、氣道峰壓（peak pressure, Ppeak）等；記錄患者和超聲檢查相近時(shí)間點(diǎn)的相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果：血?dú)夥治觯簆H值、氧分壓、二氧化碳分壓、堿剩余、乳酸、中心靜脈血氧飽和度、中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差（g

5、ap）。腎功能：肌酐、尿素氮。肝功能：總膽紅素。心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cardiac troponin, cTn I）、腦利鈉肽（Brain natriuretic peptide, BNP）；記錄入科后24小時(shí)液體出入量；評(píng)價(jià)患者入科后24小時(shí)內(nèi)急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiplogy and Chronic Health Evaluation II, APACHE II）、序貫器官功能衰竭評(píng)分（Sequential

6、 Organ Failure Assessment, SOFA）評(píng)分。預(yù)后指標(biāo)：機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間及28天病死率。根據(jù)有效動(dòng)脈彈性（Effective arterial elastance, Ea）/有效心室收縮末彈性（Ventricular end-elastance, Ees）＝（1/EF）-1計(jì)算左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)，分為偶聯(lián)組（Ea/Ees0.5-1）和失偶聯(lián)組（Ea/Ees>1或<0.5）。
　　結(jié)果：
　　1.

7、患者一般情況
　　本研究共納入128例患者，偶聯(lián)組63例，失偶聯(lián)組65例，重癥患者中左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)不匹配發(fā)生率約50.8％。失偶聯(lián)組APACHE II評(píng)分高于偶聯(lián)組，分別為19（11）VS17（6.25），P=0.017。兩組患者生命體征、入科后24h液體平衡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　2.血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)
　　偶聯(lián)組和失偶聯(lián)組比較，兩組患者右心后負(fù)荷PASP，偶聯(lián)組低于失偶聯(lián)組，分別為17.36mmHg（

8、15.88 mmHg）VS29.22 mmHg（22.78 mmHg）， P=0.004。兩組患者心室大小及比例、左心室流量指標(biāo)CO、右心前負(fù)荷IVC、血?dú)饨Y(jié)果指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　3.器官功能比較
　　3.1.左心室功能
　　收縮功能EF，偶聯(lián)組高于失偶聯(lián)組，分別為56%（7%）VS45%（8%）, P<0.01。左心室舒張功能E/A有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別為0.79（0.38）VS0.91（0.55

9、）, P=0.026，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　3.2.右心室功能
　　收縮功能TAPSE、舒張功能E、A、E/A等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　3.3.腎功能
　　兩組患者肌酐、尿素氮、雙腎RRI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　3.4.肝功能
　　兩組患者總膽紅素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　3.5.心肌標(biāo)志物
　　偶聯(lián)組和失偶聯(lián)組比較，

10、兩組患者肌鈣蛋白I有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,分別為0.01μg/L（0.025μg/L）VS0.04μg/L（0.255μg/L）, P<0.01。兩組患者BNP存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別為98.74 pg/ml（122.46 pg/ml）VS133.86 pg/ml（296.8 pg/ml），P=0.05。
　　4.預(yù)后指標(biāo)
　　偶聯(lián)組機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間短（3days（1.5days）VS4days（3.5days）， P=0.01；

11、5.5 days（2days）VS6 days（6.5days），P=0.47）。兩組患者28天病死率分別是12.6%（8/63）和16.9%（11/65），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.452， P=0.502）。
　　5.左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)可能存在的影響因素
　　將可能影響左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析。經(jīng)比較，一般情況：性別、年齡、APACHEII評(píng)分；左心室收縮功能MAPSE；左心室舒張功能E峰

12、、A峰、e'峰、a'峰；右心室收縮功能TAPSE；右心室舒張功能E峰、A峰；右心室后負(fù)荷PASP不是左心室-動(dòng)脈失偶聯(lián)的影響因素（P>0.05）。
　　結(jié)論：
　　1.重癥患者中左心室-動(dòng)脈偶聯(lián)不匹配發(fā)生率較高，約50.8%。
　　2.失偶聯(lián)組較偶聯(lián)組患者病情重、器官臟器損傷程度重及機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間長，但兩組患者28天病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。左心室-動(dòng)脈失偶聯(lián)延長機(jī)械通氣時(shí)間。
　　3.本研究未發(fā)現(xiàn)左心室-動(dòng)