天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法

1、天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法(試行)第一章 總 則第一條 為了加強醫(yī)療保障費用審核管理工作，提升審核管理效能，促進醫(yī)療保障費用審核管理規(guī)范化，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《天津市基本醫(yī)療保險條例》、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20 號）等法律法規(guī)和有關規(guī)定，制定本辦法。第二條 本辦法適用于本市醫(yī)療保障經辦機構對醫(yī)療保障費用開展的審核管理工作。本辦

2、法所稱醫(yī)療保障費用是指由本市醫(yī)療保障基金向定點醫(yī)藥機構和具備待遇享受資格的參保人員依法支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務等相關費用。醫(yī)療保障基金包括：職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用救（補）助、公務員醫(yī)療補助、醫(yī)療救助等相關基金或資金。醫(yī)療保障經辦機構指天津市醫(yī)療保障基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）及其所屬的各區(qū)醫(yī)保分中心（以下簡行指導、監(jiān)督和考核，并指導各區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務中心的手工(零星)報銷

3、工作。各區(qū)分中心、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務中心（以下簡稱各區(qū)醫(yī)保經辦機構）按照職責分工完成本市基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工(零星)報銷的審核工作。第八條 市結算中心負責對本市定點醫(yī)藥機構通過信息系統(tǒng)上傳的聯(lián)網醫(yī)療費用實施審核，以及圍繞審核開展的宣傳培訓、醫(yī)保誠信等其他相關工作。第九條 市結算中心負責按病種、疾病診斷相關分組（DRG）、按病種分值付費（DIP）、項目、床日、人頭、定額、限額等多元復合付費方式的聯(lián)網醫(yī)療費用的審核，并負責將審核結