李凡成教授分析耳鼻喉醫(yī)案

1、2010 年上半年耳鼻咽喉科教學(xué)醫(yī)案討論課 年上半年耳鼻咽喉科教學(xué)醫(yī)案討論課答疑案一、 案一、王東曦醫(yī)案陳某，20 歲，男，漢族，學(xué)生。住院日期：1987 年 5 月 15 日。主訴：左耳聽(tīng)力減退及耳鳴已 7 日。現(xiàn)病史：1987 年 5 月 9 日中午突然感到左耳聽(tīng)力下降，未加重視。至當(dāng)晚，同側(cè)耳出現(xiàn)耳鳴；音調(diào)高低不定，持續(xù)性，在嘈雜環(huán)境中增劇，同時(shí)伴有頭暈，但無(wú)視物旋轉(zhuǎn)感。隨后，聽(tīng)力減退逐漸加劇。于 5 月 11 日就診于某省級(jí)醫(yī)院

2、，電測(cè)聽(tīng)發(fā)現(xiàn)1000Hz 以上聽(tīng)力均在 90～100dB。診斷為突發(fā)性耳聾。給予針?biāo)幾⑸洌盟幉幻?。由于?tīng)力未見(jiàn)恢復(fù)，耳鳴增劇，且出現(xiàn)口干，于 5 月 15 日住入本院。發(fā)病前無(wú)自覺(jué)感冒及特殊用藥史，但有精神緊張及睡眠不佳等。既往史：過(guò)去無(wú)眩暈及耳流膿史，未用過(guò)耳毒性抗菌素，亦無(wú)結(jié)核、肝炎及痢疾等。平時(shí)有血壓偏高現(xiàn)象。自幼有兩側(cè)上瞼下垂。無(wú)藥物過(guò)敏史。家族中，父母兄弟及妹均健在，無(wú)特殊病變。病人未婚。平時(shí)飲酒少量，不抽煙。舌象：舌質(zhì)紅，

3、苔薄黃。脈象：弦滑。望診：神志清楚，精神緊張，自動(dòng)體位，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚及鞏膜未見(jiàn)黃染，頭發(fā)部分轉(zhuǎn)白，頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)上眼瞼下垂，四肢活動(dòng)自如，胸廓對(duì)稱，腹部平，甲狀腺無(wú)腫大。聞診：呼吸平穩(wěn)，聲音洪亮；心律齊，88 次/min，無(wú)病理性雜音；呼吸音正常，未聽(tīng)及干性或濕性羅音；無(wú)腸鳴音；體表無(wú)特殊臭味。觸診：肌膚濕潤(rùn)，頸部及腋下未摸及腫大的淋巴結(jié)；腹部軟，無(wú)壓痛及反跳痛。肝脾未觸及。鼻喉科檢查：兩側(cè)外耳道無(wú)紅腫及壓痛，亦無(wú)異物及流膿；鼓膜未

4、見(jiàn)充血，光錐存在，未見(jiàn)穿孔；音叉聽(tīng)力檢查，左耳氣導(dǎo)聽(tīng)力對(duì)低音 C128 存在，對(duì)高音 C2048 重度減退，Rinne 試驗(yàn)陽(yáng)性，右耳正常。自發(fā)性眼震檢查，陰性。指鼻試驗(yàn)及輪替運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，均陰性。鼻中隔偏向左側(cè)，下甲及中甲均不腫大，黏膜呈淡紅色，鼻道內(nèi)無(wú)膿涕。咽峽及扁桃體不腫大，口咽后壁濾泡少，鼻咽部無(wú)腫物；鼻后孔及兩側(cè)咽鼓管隆起無(wú)異常。舌根淋巴濾泡增大，會(huì)厭無(wú)異常，兩側(cè)梨狀窩無(wú)積液，喉腔內(nèi)，兩側(cè)聲帶色澤正常，運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)小結(jié)或腫物。神經(jīng)

5、系統(tǒng)檢查：無(wú)病理性反射出現(xiàn)?；?yàn)室檢查：擬施行血常規(guī)，小便常規(guī)，肝功能及血脂檢查。中醫(yī)診斷：左耳耳聾及耳鳴；肝火上擾，氣滯血瘀。西醫(yī)診斷：左耳突發(fā)性耳聾，原因可能為血管病變引起。治則：清肝瀉火，佐行氣化瘀。處方：龍膽瀉肝湯加桃紅四物湯加減。龍膽草 6g，梔子 9g，黃芩 9g，柴胡 9g，生地黃 15g，澤瀉 9g，桃仁 9g，紅花 6g，川芎 6g，赤芍、白芍各 15g，丹參 20g，當(dāng)歸 6g。每日一劑，水浸 15 分鐘，煎煮 30

6、 分鐘，分 3 次服。調(diào)護(hù)：調(diào)情志，慎起居。忌食燥熱及辛辣刺激之品。西藥配合治療：1．復(fù)方丹參注射液 2mL．低分子右旋糖酐 500mL，靜脈滴入，每日 1 次。2．維生素 Bl100mg，肌注。二診(5 月 16 日)：經(jīng)治療后，自覺(jué)全身情況良好，上午耳鳴減輕。測(cè)血壓為 134／90mmHg。但至下午，耳鳴又增劇。血常規(guī)報(bào)告：WBC5800，N46％，E1％，L53%?？紤]為有外感風(fēng)邪，即病毒感染現(xiàn)象，加用病毒靈 0.1g，口服，每日

7、 3 次。三診(5 月 18 日)：耳鳴及耳聾仍舊，昨日起見(jiàn)出現(xiàn)咽痛。血壓為 130／88mmHg,有明顯外感觀象。停用上述中藥，改用驅(qū)風(fēng)祛邪治則，方用驅(qū)風(fēng)飲。另外加菸草酸 l00mg，口2、聽(tīng)神經(jīng)瘤：根據(jù)眼部病變的病程，可以排除，但也可以進(jìn)行腦部 CT 片檢查，以進(jìn)一步排除。三、醫(yī)案中的疑問(wèn)1、入院后擬進(jìn)行血常規(guī)，小便常規(guī)，肝功能及血脂檢查：這是住院病例檢查的必要，也可以進(jìn)行患者內(nèi)環(huán)境情況的了解，對(duì)辨證論治也有一定幫助作用。2、Rin

8、ne 試驗(yàn)（RT）陽(yáng)性一個(gè)項(xiàng)目（在給同學(xué)們出題時(shí)，誤為陰性） ，只表示受檢耳氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，并不能表示該耳聽(tīng)力正常，如何評(píng)價(jià)，請(qǐng)見(jiàn)下表（三個(gè)檢查方法同時(shí)做，并進(jìn)行綜合分析） 。音叉檢查結(jié)果分析表試驗(yàn)方法 傳導(dǎo)性聾 感音神經(jīng)性聾任內(nèi)試驗(yàn)（RT） 陰性（—） ；相等（±） 陽(yáng)性（+）韋伯試驗(yàn)（WT） →音響偏患側(cè) →音響偏健側(cè)施瓦巴赫試驗(yàn)（ST） 較正常人延長(zhǎng)（+） 較正常人縮短（—）注：此種方法只能定性（是何種類型的耳聾） ，不能

9、定量（耳聾程度） 。目前對(duì)聽(tīng)力檢查一般不再用此方法，而是用電測(cè)聽(tīng)。案二、張純驗(yàn)案 案二、張純驗(yàn)案病歷摘要：李某，女，37 歲。間歇性鼻衄五年，曾于去年行鼻中隔手術(shù)無(wú)效。幾乎每天發(fā)作，量時(shí)少時(shí)多，面色蒼白，頭暈納差。舌質(zhì)淡，脈弱。鼻粘膜干燥，鼻中隔血管叢區(qū)粘膜糜爛，血痂附著。紅細(xì)胞 3.6×1012/L，白細(xì)胞 10×109/L，血色素 86g/L，血小板 82×109/L。證屬脾虛不攝。處方：黃芪、白茅根各

10、 18g，茯苓 15g，黨參、當(dāng)歸、茜根炭、生地黃、白術(shù)、龍眼肉木香各 12g。上方五劑后出血顯著減少，鼻粘膜糜爛好轉(zhuǎn)。原方去白茅根，黃芪加至 30g，續(xù)服 18 劑而愈。復(fù)查血象為：紅細(xì)胞 3.7×1012/L，白細(xì)胞 5.35×109/L，血色素 111g/L，血小板 224×109/L。隨訪一年穩(wěn)定。參考文獻(xiàn)：張純， 《新疆中醫(yī)藥》1992；1：26-27李凡成按：本例患者當(dāng)屬干燥性鼻炎所致鼻出血。病

11、機(jī)為脾氣虧虛，統(tǒng)血失司。治以歸脾湯加減。方中黃芪、茯苓、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、木香益氣健脾；生地黃、龍眼肉養(yǎng)血；白茅根、茜根炭涼血止血。全方合用，共奏益氣健脾，養(yǎng)血止血之功。討論答疑一、診斷：1、中醫(yī)診斷：鼻衄、鼻燥（中醫(yī)） ；鼻出血、干燥性鼻炎、失血性貧血（西醫(yī)）鼻燥、干燥性鼻炎的診斷依據(jù)：A、間歇性鼻衄五年；B、鼻粘膜干燥，鼻中隔血管叢區(qū)粘膜糜爛，血痂附著。失血性貧血的診斷依據(jù)：A、間歇性鼻衄五年，幾乎每天發(fā)作，量時(shí)少時(shí)多。B、紅細(xì)胞