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文檔簡介
1、蘇州市中小學生健康體檢表學校班級入學年份姓名性別民族出生日期年月日身份證號碼：父親文化程度母親文化程度（1初中以下、2初中、3高中、4大學及以上）既往病史1結核病2肝炎3腎炎4心臟病5風濕病6過敏性疾病7其他：預防接種身高（cm）形體體重（kg）醫(yī)生簽名：收縮壓血壓（mmHg）舒張壓生理功能脈搏（次分）醫(yī)生簽名：結核菌素試驗谷丙轉(zhuǎn)氨酶（UL）化驗肝功能膽紅素（umolL）右裸眼視力左醫(yī)生簽名：右0陰性1沙疑2陽性沙眼左0陰性1沙疑2陽性
2、眼科結膜炎0陰性1陽性醫(yī)生簽名：牙周0陰性1牙齦炎2牙石3淺牙周袋4深牙周袋9其他(需說明)：口腔牙齒記錄方法一：無齲齒（乳牙A，恒牙0）；齲齒（乳牙B，恒牙1）；已充填牙有齲（乳牙C，恒牙2）；已充填牙無齲（乳牙D，恒牙3）；齲失牙（乳牙E，恒4牙）；因其他原因缺牙（乳牙X，恒牙5）；窩溝封閉（乳牙F，恒牙6）。記錄方法二：齲齒D（d）；齲失M（m）；齲補F（f）。醫(yī)生簽名：檢查結論：（公章）主檢醫(yī)師簽名：年月日注:“”小學、初中入學
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