重點部門醫(yī)院感染控制督查反饋表

1、ICU醫(yī)院感染控制督查反饋表醫(yī)院感染控制督查反饋表時間：年月日項目項目評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容存在問題存在問題扣分扣分實得分實得分一、一、管理要求管理要求1.建立醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。如ICU醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、多重耐藥菌感染控制措施、三種導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)控制度等。2.工作人員進入工作區(qū)應(yīng)著清潔的工作服、洗手或衛(wèi)生手消毒。工作服應(yīng)每周更換12次有污染及時更換。根據(jù)疾病的傳播方式在進行不同操作時采取必要的防護

2、措施。工作人員疑有呼吸道感染癥候群、腹瀉等可傳播的感染性疾病時，應(yīng)避免接觸病人或采取相應(yīng)的防護措施。3.嚴(yán)格探視制度，盡可能減少不必要的探視，如需探視，在探視前后應(yīng)洗手或衛(wèi)生手消毒，必要時根據(jù)疾病的傳播途徑采取額外的防護措施。疑有呼吸道感染癥候群、腹瀉等可傳播的感染性疾病，或為嬰、幼兒童，以及在社區(qū)感染性疾病暴發(fā)期間應(yīng)謝絕探視。二、二、布局和環(huán)布局和環(huán)境管理境管理1.分醫(yī)療區(qū)、醫(yī)療輔助區(qū)、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)。醫(yī)療區(qū)每床使用面積不

3、少于15m2，床間距大于1米。2.特殊感染患者應(yīng)收治在單間病室，條件受限時，宜收治在相對獨立區(qū)域。3.隔離病室應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識。4.空氣：ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)條件，開窗換氣每日2～3次，每次20～30min。自然通風(fēng)不良時應(yīng)使用輔助通風(fēng)設(shè)施。5.墻面、門窗、隔離簾：應(yīng)保持無塵和清潔，隔離簾應(yīng)每季度清洗一次，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換清洗。6.地面：加強清潔和消毒，有多重耐藥菌感染或定植病人和血跡體液污染時，應(yīng)立即用有效消毒

4、劑擦拭消毒。7.各區(qū)域清潔用品應(yīng)分區(qū)使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。三、三、感染控制感染控制1.對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管所致血流感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。有管理規(guī)范與監(jiān)控指標(biāo)，有反饋及改進措施。2.醫(yī)務(wù)人員了解多重耐藥菌感染的隔離措施并嚴(yán)格執(zhí)行。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。3.洗手設(shè)施應(yīng)符合以下要求：流動水、非手接觸式水龍頭、洗手液、干手紙。洗手設(shè)施，單

5、間每床1套，開放式病床至少每2床1套。每張病床均應(yīng)配備速干手消毒劑。四、四、物品管理物品管理1.重復(fù)使用的器械或物品必須送供應(yīng)室清洗、消毒滅菌。2.呼吸機及附屬物品每日用有效消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75%酒精擦拭。3.其他診療儀器：診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應(yīng)每天用75％酒精擦拭消毒。對于感染或攜

6、帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)該專用或一用一消毒。4.物體表面（如護士站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等）應(yīng)每日消毒劑擦拭；出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。5.床單、被服每周更換2次，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時更換。6.醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。備注：多重耐藥防控一項不合要求扣0.2分，其余一項不合要求

7、扣0.1分。本表一式兩聯(lián)，一聯(lián)交給科室，一聯(lián)感染管理科存檔。院感科督查人簽字：被督查科室簽字：檢驗科醫(yī)院感染控制督查反饋表檢驗科醫(yī)院感染控制督查反饋表時間：年月日項目項目評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容存在問題存在問題扣分扣分實得分實得分1.根據(jù)本科室特點制定醫(yī)院感染管理制度及消毒隔離制度，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的工作流程。相關(guān)制度及布局2.布局合理；工作區(qū)與生活區(qū)分開；工作區(qū)內(nèi)禁止飲食、吸煙；冰箱禁止存放食物。1.工作人員進入工作區(qū)須穿

8、工作服；必要時穿隔離衣、戴口罩、手套、工作帽；結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手；洗手方法、洗手設(shè)施、干手設(shè)施符合《手衛(wèi)生規(guī)范》。2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；皮膚消毒液符合規(guī)范要求；對每位病人操作前洗手或手消毒。3.滅菌物品（濾紙等）一經(jīng)打開不得超過24小時，提倡使用小包裝。4.保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每日開窗通風(fēng)，各種物體表面及地面進行常規(guī)清潔，每日用有效氯500mg的消毒劑擦拭消毒。在

9、進行各種檢驗時，應(yīng)避免污染環(huán)境，在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散。醫(yī)院感染控制5.醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求處置。廢棄的病原體培養(yǎng)基、菌、毒種保養(yǎng)液等，必須就地壓力滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物處理。1.建立臨床微生物實驗室；應(yīng)根據(jù)臨床需要，規(guī)范地進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗；提高細(xì)菌分離培養(yǎng)的陽性率、鑒定和藥敏試驗的準(zhǔn)確率；及時向臨床報告反饋信息。2.微生物實驗室應(yīng)

10、保留臨床分離細(xì)菌對抗菌藥物敏感性試驗的結(jié)果；每季向感染管理科提供完整的細(xì)菌耐藥原始數(shù)據(jù)。細(xì)菌耐藥及藥敏監(jiān)測3.發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌或在同一科室短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)三株相同細(xì)菌時應(yīng)及時通報給醫(yī)院感染管理科。（一項不合要求扣0.2分）培訓(xùn)教育科室組織培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員感控相關(guān)知識培訓(xùn)每季至少1次，科室傳達(dá)醫(yī)院培訓(xùn)的感控知識到每一個醫(yī)務(wù)人員。手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施齊全（流動水洗手、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙巾、洗手操作標(biāo)準(zhǔn)圖示、快速手消毒劑等）。相關(guān)知識完全掌握