健康管理計劃表格

1、業(yè)主專屬健康管理計劃業(yè)主專屬健康管理計劃姓名姓名性別性別出生年月出生年月年齡年齡（歲）（歲）民族民族□漢族□少數(shù)民族（）家庭住址家庭住址電話電話職業(yè)職業(yè)婚姻狀況婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚生命體征生命體征體溫（℃）脈搏（次分）呼吸（次分）血壓（mmHg）身高身高（Cm）體重體重（Kg）血型血型□A型□B型□AB型□O型□不詳體型體型□偏胖型□勻稱型□偏瘦型營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況□營養(yǎng)過低□適中□營養(yǎng)過高體育鍛煉體育鍛煉□每天□每周一次以上

2、□偶爾□不鍛煉飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣□葷素均衡□葷食為主□素食為主□嗜鹽□嗜酒□嗜糖吸煙情況吸煙情況□從不吸煙□已戒煙□吸煙（平均每天支）飲酒情況□從不□偶爾□經(jīng)常□每天既往病史既往病史現(xiàn)病史現(xiàn)病史用藥情況用藥情況過敏史過敏史自我評估自我評估□滿意□基本滿意□說不清楚□不太滿意□不滿意現(xiàn)存的主要健康現(xiàn)存的主要健康問題及隱患問題及隱患1.2.3.短期目標短期目標長期目標長期目標早上中午晚上運動方式持續(xù)時間是否堅持1.適量運動效果如何2.合理膳食

3、健康計劃健康計劃3.生理健康評估評估短期目標短期目標用料晚餐用料備注：標準體重（kg）：身高105=（）kg10％BMI（kg㎡）=實際體重（身高身高）[BMI參考值：＜18.5偏瘦18.5~23.9正常24~28超重＞28肥胖]全日能量供給量=標準體重（kg）單位標準體重能量需要量人體三大營養(yǎng)素所占比例：蛋白質(zhì)10％~15％20％~30％55％~65％各體力勞動能量消耗：體型極輕體力勞動輕體力勞動中體力勞動重體力勞動消瘦3540454