海陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院-高磷血癥病例分享

1、高磷血癥病例分享海陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院血液透析中心 楊江成,患者病史介紹,1. Zoccali C, et al. J Am Soc Nephrol. 2011 Oct;22(10):1923-30.2. Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18.3. Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.

2、4. Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.,包某，男，43歲，公務(wù)員既往史：高尿酸血癥13年2015-10-06開(kāi)始血液透析，每周透析3次，每次4小時(shí)，血流量300ml/h，透析器為CTA-1500（膜面積為1.5），現(xiàn)每日尿量200ml/日長(zhǎng)期使用藥物：碳酸氫鈉1.0 tid。,,2017-12 出現(xiàn)乏力周身乏力，時(shí)有后背瘙癢，透析時(shí)明

3、顯，自訴夜間雙足不知所措（考慮為“不寧腿” ），入睡后可緩解。當(dāng)時(shí)給予西替利嗪片5mg qd；阿普唑侖2.5mg qn后，上癥緩解。2018-01 患者上癥逐漸加重，并最終口服藥物無(wú)效，遂停用西替利嗪及阿普唑侖。,,一般情況,身高：1.82m；干體重：92.5kg；平均每次超濾量為2.5-3.5Kg。BP：134/85mmHg，面色黯，顏面眼瞼無(wú)水腫，頸靜脈無(wú)充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未

4、聞及明顯雜音，腹膨隆，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)叩擊痛（－），雙下肢無(wú)水腫。,,輔助檢查,心電圖（2018-01-11，本院）：竇性心律，HR76次/分，T波低平；胸部CT（2018-01-11 ，本院）：雙肺慢性炎癥；主動(dòng)脈壁及冠脈壁鈣化；胸片（2018-01-11 ，本院） ：雙肺未見(jiàn)明顯異常，心胸比0.54心臟彩超（ 2018-01-12 ，本院）：左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣輕度反流、主動(dòng)脈瓣輕度反流，左室舒張功能減退，

5、EF 68%。,,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),血常規(guī)（ 2018-01-11 ，本院）：WBC7.6×109/L，RBC：4.64 ×1012/L Hb 116g/L，HCT 38.9%，MCV：81.6fl，PLT 254×109/L，CPR↑ ：10.2mg/L ；生化全套（ 2018-01-11 ，本院）：總蛋白：63.5g/L，白蛋白41.4g/L，尿素氮↑ ↑ 27.2mmol/L，肌酐↑ ↑ 1235umol

6、/L，甘油三酯2.19mmol/L，膽固醇↑ 6.65 mmol/L，高密度脂蛋白1.08mmol/L，低密度脂蛋白↑ 3.52mmol/L，鈣2.63mmol/L，磷↑ ↑ 2.87mmol/L，鉀5.1mmol/L；甲狀旁腺素（ 2018-01-14 ，金域檢驗(yàn)）：434pmol/L。,,存在高磷血癥,鈣 2.63mmol/L，白蛋白 41.4g/L；磷 2.87mmol/L；甲狀旁腺素（ 2018-01-14 ，金域檢驗(yàn)）：

7、434pmol/L。,,問(wèn)題一,高磷血癥如何產(chǎn)生的？高磷血癥的危害有哪些？,,體內(nèi)磷代謝過(guò)程,吸收吸收部位小腸、空腸吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-)影響吸收的因素pH---酸性條件不溶性鹽：Ca2+，Mg2+，Al2+，F(xiàn)e2+ ，La2+食物中的鈣量磷的排泄腎臟 70%腸道 30%,,腎功能不全時(shí)磷代謝的調(diào)整,GFR≤60ml/min GFR≤30ml/min,,,血磷↑,磷排除↓,PTH分泌↑,

8、腎小管排磷↑,血磷↓,血磷正常,腎單位↓,腎小管對(duì)PTH反應(yīng)↓,血磷↑,腎臟排磷↓,,,,,,,,血液透析不能排出足夠的磷,,研究顯示，我國(guó)血液透析患者的高磷血癥患病率為57.4%，腹膜透析患者高磷血癥患病率為47.4%。,,,血磷升高可導(dǎo)致CKD不良事件的風(fēng)險(xiǎn)上升,1. Zoccali C, et al. J Am Soc Nephrol. 2011 Oct;22(10):1923-30.2. Block GA, et al. J

9、Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18.3. Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.4. Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.,CKD進(jìn)展為ESRD風(fēng)險(xiǎn)增加84%1,骨折相關(guān)的住院風(fēng)險(xiǎn)增加12%2,冠脈鈣化風(fēng)險(xiǎn)增加21%3,全

10、因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加26%4,皮膚瘙癢為常見(jiàn)的不良反應(yīng),降低血磷可降低患者死亡率,,納入22937例血液透析患者的隊(duì)列研究，隨訪至少2年。旨在評(píng)估血液透析患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(甲狀旁腺激素、鈣、磷)達(dá)標(biāo)情況及其對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。,問(wèn)題二,如何降低血磷,,目前治療高磷血癥的策略,臨床上常用的三種治療策略包括1 ：控制飲食磷攝入（＜800mg/天）延長(zhǎng)透析時(shí)間清除體內(nèi)蓄積的磷磷結(jié)合劑治療（減少磷經(jīng)胃腸道吸收）,Bellinghieri G

11、, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355–365.,首先控制磷的攝入,,通過(guò)查找《不同食物磷/蛋白質(zhì)比值表》讓患者來(lái)選擇合適的食物，以達(dá)到既保證營(yíng)養(yǎng)狀況又不增加磷負(fù)荷的目的。,調(diào)整透析治療方案,磷主要分布于細(xì)胞和組織中，從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)速度很慢，往往需要長(zhǎng)時(shí)間的透析才能達(dá)到降磷目的。延長(zhǎng)透析時(shí)間為每次5h，每周三次。,,2周后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,,觀察2周時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查的發(fā)現(xiàn)未見(jiàn)明顯變化

12、,Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906–914.Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S25–32.,限磷飲食及透析治療不足以控制血磷水平，尤其對(duì)于CKD 5 期的患者，需使用磷結(jié)合劑控制血磷水平1,2,問(wèn)題三,磷結(jié)合劑如何選擇？為什么要用碳酸司維拉姆？,,磷結(jié)合劑種類,張佳龍, 等.臨床軍醫(yī)雜志. 2015

13、, 43(12): 1312-15.,非鈣非金屬類磷結(jié)合劑,如：司維拉姆，新一代磷結(jié)合劑，不含鋁、鈣、鑭等金屬元素,含鋁磷結(jié)合劑,如：氫氧化鋁，由于鋁在人體蓄積易導(dǎo)致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用,含鈣磷結(jié)合劑,如：碳酸鈣、醋酸鈣，長(zhǎng)期服用可引起較嚴(yán)重的正鈣平衡，進(jìn)而引起心血管病變及軟組織鈣化進(jìn)展,非鋁非鈣含金屬類磷結(jié)合劑,如：碳酸鑭，長(zhǎng)期服用需考慮其存在潛在安全性問(wèn)題,患者不使用非鈣非金屬類磷結(jié)合劑的原因,血清鈣＞2.5 mmo

14、l/L血管（冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈管壁）鈣化患者血磷較高，長(zhǎng)期服用碳酸鑭需考慮其存在潛在安全性問(wèn)題,,碳酸司維拉姆非鈣非金屬磷結(jié)合劑，不吸收無(wú)蓄積,諾維樂(lè)®（碳酸司維拉姆）中國(guó)產(chǎn)品說(shuō)明書，賽諾菲，2013.,結(jié)合磷酸鹽的同時(shí)，碳酸司維拉姆不被吸收入血，無(wú)蓄積,結(jié)合磷酸鹽的同時(shí)，多余含鈣/金屬磷結(jié)合劑被吸收入血,含金屬磷結(jié)合劑作用機(jī)制,問(wèn)題4,使用碳酸司維拉姆如何選擇合適的劑量？,,碳酸司維拉姆初始使用劑量推薦,,調(diào)整患者治療

15、方案,低磷飲食；延長(zhǎng)透析時(shí)間為每次5h，每周三次；司維拉姆1600mg，每日三次，隨餐服用。,,服藥2周后復(fù)查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,,問(wèn)題5,血磷的控制目標(biāo)是多少？,,血清磷的高界,,14項(xiàng)研究109670例CKD（主要是接受透析治療）患者，結(jié)果顯示CKD患者血清磷升高（>1.78 mmol/L）會(huì)導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，血清磷每升高1 mg/dl， CKD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%,,,血磷的低界,,歐洲的一

16、項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究(7970例CKD 5D期的HD患者，隨訪21個(gè)月)發(fā)現(xiàn)，血清磷水平低于1.13 mmol/L會(huì)增加患者的死亡率,服藥2個(gè)月后復(fù)查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,,此時(shí)患者血磷基本達(dá)標(biāo)，透析時(shí)間調(diào)整為每次4h，司維拉姆800mg，3/日。,小結(jié),該患者采用司維拉姆治療2周后血磷就有明顯降低，降磷速度快。正確的使用方法是保證療效的前提，應(yīng)將司維拉姆與食物同時(shí)服用。在藥物治療的同時(shí)，充分透析和限磷飲食也是控制血磷的重要環(huán)節(jié)?；颊邿o(wú)惡心、嘔