劉強—基層胸痛中心再灌注策略的選擇及流程要求 1

1、基層醫(yī)院STEMI再灌注策略的選擇及建設要點,深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院胸痛中心醫(yī)療總監(jiān) 劉 強,中國ACS救治最主要問題,,中國AMI患者發(fā)病后就診醫(yī)院情況,出現(xiàn)癥狀,院前急救系統(tǒng),患者相關延遲,,,,,,,,1/4 in PCI hospital,3/4 in non-PCI hospital,中國ACS救治最主要問題,早期再灌注治療率低早期再灌注時間延遲,非PCI醫(yī)院問題

2、更加突出,中國ACS患者救治面臨問題,公眾對ACS認知識別度較低，從癥狀發(fā)生到首次醫(yī)療接觸延誤時間長院內(nèi)綠色通道不順暢，ACS的“救治延遲”及“救急”問題未能解決，早期再灌注率低，再灌注時間延遲未能有效實施規(guī)范的ACS救治流程及臨床路徑PCI醫(yī)院和基層醫(yī)院之間缺乏有效協(xié)作和轉運機制,基層醫(yī)院ACS救治面臨困難,對ACS診斷經(jīng)驗和條件欠缺，診斷延誤ACS治療不規(guī)范，治療不足現(xiàn)象較突出STEMI患者溶栓比例較低，缺乏新型

3、溶栓藥物對急診PCI的認識度和重視度不足對ACS并發(fā)癥處理經(jīng)驗不足，擔心轉診過程風險,如何解決？,策略與思考,建立區(qū)域協(xié)同救治體系--胸痛中心 建立PCI中心醫(yī)院與基層醫(yī)院一體化救治新模式,PCI與基層醫(yī)院的一體化救治必要性,分級診療勢在必行更多ACS患者首診于基層醫(yī)院，而基層醫(yī)院治療ACS的條件和能力有限D2B FMC2B提高STEMI再灌注率,,,胸痛中心,中國胸痛中心China Chest Pa

4、in Center,如何構建？,PCI醫(yī)院與基層醫(yī)院的一體化救治——ACS區(qū)域協(xié)同網(wǎng)絡建設,區(qū)域協(xié)同救治機制，就是STEMI患者發(fā)病后能在最短時間內(nèi)轉運到合適醫(yī)療機構接受指南所推薦的最佳治療建立區(qū)域性協(xié)同救治機制將是未來中國AMI救治必然趨勢具體模式和標準需因地制宜各級衛(wèi)生行政部門參與和政策支持能更好推動體系建立......,,急救信息系統(tǒng)是區(qū)域協(xié)同救治的基礎,建立胸痛中心多級網(wǎng)絡,落實分級診療建立不同區(qū)域、不同級別的胸痛

5、中心，成立胸痛聯(lián)盟實現(xiàn)胸痛中心的分級管理及相互合作，,中國胸痛中心China Chest Pain Center,,,胸痛中心,中國胸痛中心China Chest Pain Center,時間管理是發(fā)現(xiàn)缺陷的手段,,區(qū)域協(xié)同救治體系,目 的,使胸痛患者在“合適的時間被送至合適的醫(yī)院接受合適的治療”.,中國基層胸痛中心認證標準,五大要素基本條件與資質對急性胸痛患者的評估和救治院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合培訓與教育

6、持續(xù)改進,接診量、基本急救及心血管條件、轉運條件,30min：轉出/溶栓/PPCI，與PCI醫(yī)院的聯(lián)絡機制,傳輸ECG、現(xiàn)場分診、直達PCI醫(yī)院或溶栓場所,醫(yī)院全員、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)大眾教育與培訓,保持持續(xù)改進的機制，改進效果,STEMI再灌注策略的選擇,申請單位根據(jù)本單位目前實際開展的再灌注治療方法 進行下列選項 (單選或多選，已經(jīng)開展的必須選擇，根據(jù) 選項計算分值)：

7、 溶栓 ? 轉運PPCI ? 本院PPCI ?,中國2015STEMI指南再灌注策略,轉運PCI者：DIDO<30min溶栓患者：D2N<30min，溶栓后盡快轉運,基層胸痛中心STEM再灌注策略的選擇流程圖,向定成等，《規(guī)范化胸痛中心建設與認證》，人民衛(wèi)生出版社，2017，第1版,人員資質及?？凭戎螚l件,以溶栓為主要策略者應具備的條件： 溶栓場所：方便患者快速到達、具備監(jiān)護、急救設備和人員 常備溶栓藥

8、物：最好備用特異性纖溶酶原激活劑，落實先救治后收費的原則，確保FMC2N<30分鐘 溶栓團隊：應由急診和心血管內(nèi)科/ICU專業(yè)人員組成，能熟練掌握STEMI的診斷、溶栓適應癥、禁忌癥、溶栓藥物使用方法、溶栓注意事項、溶栓結果判定標準、各種并發(fā)癥的處理以及心肺復蘇能力，如果值班一線醫(yī)師不具備上述能力，應建立支援機制,STEMI再灌注流程,對于溶栓治療策略，則必須滿足以下全部條件： ⑴溶栓篩查表：包括STEMI確診條件、溶栓

9、適應癥、禁忌癥； ⑵溶栓知情同意書：雙方簽字時間應精確到分鐘； ⑶溶栓方案：包括溶栓前準備、溶栓藥物選擇及劑量、用法、監(jiān)測指標及時機、結果判斷、并發(fā)癥處理預案、溶栓后抗凝治療方案等； ⑷溶栓SOP：指引一線醫(yī)師進行溶栓治療； ⑸流程優(yōu)化：確保從自行來院或經(jīng)120入院的STEMI患者能在FMC后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療(FMC-to-N)； ⑹溶栓后轉運方案和轉運機制：其中包括轉運時機、與PCI醫(yī)院的

10、聯(lián)絡機制、轉運流程、轉運途中病情變化時的應急預案等安全保障措施。,人員資質及?？凭戎螚l件,以PPCI為主要策略者應具備的條件：導管室：狀態(tài)良好的DSA、監(jiān)護、呼吸機、除顫器、心臟臨時起搏器、IABP等生命支持設備介入人員資質：至少一名以上具備PPCI能力的介入醫(yī)師，要求接受過規(guī)范的介入診療技術培訓、年手術量不低于75例常備PPCI相關的各類消耗性器材導管室激活時間（急診PCI手術組最后一名人員到達時間）<30分鐘,人員資質

11、及?？凭戎螚l件,以轉運PCI為主要策略者應具備的條件：與至少1家以上具有急診PCI能力且導管室全天候開放的醫(yī)院建立了常規(guī)轉診機制，包括與PCI醫(yī)院簽訂聯(lián)合救治協(xié)議、共同制訂的STEMI再灌注流程圖、一鍵啟動機制、繞行急診直達導管室的機制等，能確保所有STEMI患者在120分鐘內(nèi)完成轉運PCI；具備全天候轉運STEMI患者的救護車，包括車載設備和人員具備處理轉運途中并發(fā)癥的能力；建立了確保本院首診的STEMI患者能在患者進入醫(yī)院大門

12、后30分鐘內(nèi)轉出醫(yī)院的機制,提高了EMS的院前救治能力,到達現(xiàn)場后10分鐘內(nèi)完成首份心電圖并傳輸對于首份心電圖診斷為STEMI的患者，應滿足以下三條之一：以溶栓為主要再灌注策略者，EMS能將患者直接送到進行溶栓治療的地點；在本院實施PPCI者，EMS能實施繞行急診將STEMI患者直接送進導管室； 以轉運PCI為主者，EMS能通過共享的信息平臺的指引將患者繞行本院直接轉運至PPCI醫(yī)院,持續(xù)改進效果,對于以溶栓為優(yōu)先選擇的再灌注

13、治療手段者，應滿足以下至少4條，其中第⑴和⑶條為必備條件：適合溶栓者接受溶栓治療的比例不低于50%且在過去6個月內(nèi)呈現(xiàn)增加趨勢；經(jīng)120入院的STEMI患者直達溶栓場所的比例大于50%或呈明顯增加趨勢；接受溶栓治療的全部STEMI患者D2N時間已縮短，月平均在 30min以內(nèi)，且至少75%的病例達到此標準；如果目前無法達到，至少近6個月已經(jīng)呈現(xiàn)出明顯的縮短趨勢且達標率?50%，并已制定改進措施確保在1年內(nèi)達到75%；經(jīng)救護車入院

14、的溶栓患者，F(xiàn)MC2N呈縮短趨勢，且小于30分鐘的比例大于30%；溶栓后早期（2小時內(nèi)）轉運至PCI醫(yī)院的比例在增加,持續(xù)改進效果,以直接轉運PCI為主者，應滿足以下全部條件：在除外合并心源性休克、急性左心衰等需要PCI醫(yī)院派出救護車雙程轉運的患者之后，月平均DIDO時間應?30min，如果目前達不到，應顯示明顯的縮短趨勢，并且需要針對當前存在的主要問題制訂改進措施，確保在通過認證后1年內(nèi)逐步達到；在過去6個月內(nèi)實施轉運PCI的患

15、者中，向接收轉診的PCI醫(yī)院傳輸心電圖的比例不低于50%且呈現(xiàn)增長趨勢；在過去6個月內(nèi)實施轉運PCI的患者中繞行PCI醫(yī)院急診科和CCU直到導管室的比例不低于50%,持續(xù)改進效果,在本院實施PPCI的患者，應滿足以下至少3條，不足3條者不記分，其中第⑴⑵條為必備條件：月平均D2B?90min，且達標率?75%，若當前無法達到，則應呈現(xiàn)改進趨勢，且應制訂措施促進改進，確保在通過認證后1年逐步達到上述要求；導管室激活時間小于30min

16、；經(jīng)救護車入院、接受PPCI治療的STEMI患者，若從FMC到進門時間大于30min，繞行急診和CCU直達導管室的比例不低于30%，且呈現(xiàn)增高趨勢；自行來院、接受PPCI治療的STEMI患者，繞行CCU從急診科直接送入導管室的比例不低于50%，且呈現(xiàn)增高趨勢,2017 ESC STEMI指南：定義 time 0 進行缺血時間評估和再灌注策略選擇,,,,,總缺血時間,患者延遲,EMS 延遲,系統(tǒng)延遲,FMC: EMS<10’

17、,STEMIdiagnosis,<10’FMC:Non-PCI 中心,<10min,FMC: PCI 中心,直接PCI,再灌注 (導絲通過),≤120 min,>120 min,,,,,,,,,,,到PCI時間?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurhea

18、rtj/ehx419,將STEMI診斷*作為再灌注策略時鐘的0點 (time 0)* STEMI診斷定義為存在缺血癥狀的患者的心電圖被解釋為存在ST段抬高或相當變化。,<10min,<10min,STEMI診斷,,,STEMI診斷,<90min,<10min,溶栓,再灌注 (大劑量溶栓劑),直接PCI,再灌注 (導絲通過),,STEMI癥狀發(fā)作,完成12、18導聯(lián)ECG評估、術前準備直接進入導管室,

19、抵達急診分診處,,,D2N<30min,,轉運,有PCI能力的醫(yī)院,無PCI能力的醫(yī)院,緊急呼叫,目標：發(fā)病到球囊打開<120min,,患者,,調(diào)度派車,,急救車抵達現(xiàn)場,,FMC2D,,D2N<30min,D2B<90min,急救車運送患者,癥狀發(fā)作立即呼救,1分鐘,9分鐘,“胸痛中心”建設中國專家共識組。中國心血管病研究，2011；9(5):325-334,STEMI：ST段抬高的心肌梗死；ECG：心電圖

20、；DNT：門-針時間（從入院到開始溶栓時間）；FMC：首次醫(yī)療接觸；,胸痛中心診療模式的建立使：時間快速、費用合理、效果明確,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；ECG：心電圖；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；FMC2D：首次醫(yī)療接觸到入院時間； D2N：入院到開始溶栓的時間；D2B：入院到球囊打開的時間,完善救治體系 胸痛中心模式：縮短總缺血時間，改善急性心梗救治能力,,基層胸痛中心建設：

21、 我們應該做到,爭分奪秒- 接診,,2024/4/3 Shanghai Chest Hospital,,接診胸痛懷疑ACS病人,時間就是心肌，時間就是生命,關注到每一環(huán)節(jié) 剔除不必要時間,,急診十分鐘內(nèi),,輪椅或平車入搶救室,入床,體位、吸氧、搶救物品、心電監(jiān)護,建立靜脈通路抽血化驗,,,,,18導心電圖,2024/4/3 Shanghai Chest Hospital,,急診十分鐘內(nèi),評估生命體征、心電監(jiān)

22、護、吸氧、注意保暖,+,,到達急診十分鐘內(nèi),常規(guī)，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白I,T,開放靜脈通道+抽血化驗,,,到達急診二十分鐘,,胸痛藥箱---急救一包藥,第一最快時間給患者服用藥物 為搶救生命贏得時間藥房收費取藥流程繁瑣，設立專用藥箱放于搶救室實施“先搶救用藥，后掛號收費”的綠色通道原則,床邊POCT快測檢查,,床邊快測15-20min可出結果,,到達急診三十分鐘內(nèi),,護