產(chǎn)科急危重癥的護(hù)理管理

1、產(chǎn)科急危重癥護(hù)理,濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院邵清春2017.9.8,1,,隨著二孩政策的全面放開(kāi)，產(chǎn)科面臨著以高齡孕產(chǎn)婦、瘢痕子宮妊娠、妊娠合并嚴(yán)重的內(nèi)、外科疾病等相關(guān)問(wèn)題為主的巨大挑戰(zhàn)，急危重癥患者明顯增多。這就要求我們護(hù)理人員需要不斷提高自身隊(duì)伍建設(shè)，與大夫們密切協(xié)作，以保證母嬰安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,2,,,產(chǎn)科急危重癥的概念,產(chǎn)科急危重癥是指產(chǎn)科范圍內(nèi)突然發(fā)生的、嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命的病癥，是繼發(fā)于一些產(chǎn)科

2、并發(fā)癥或合并癥的嚴(yán)重危急狀態(tài)，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。,3,,嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥與合并癥：如重度子癇前期、子癇、重度妊娠期膽汁淤積癥、前置胎盤(pán)大出血、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝；產(chǎn)后出血≥1000ml，嚴(yán)重軟產(chǎn)道裂傷，子宮破裂，羊水栓塞等 嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥：如妊娠合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，妊娠合并心臟病，妊娠合并甲亢危象，妊娠期合并急腹癥，產(chǎn)科各種部位栓塞。 各種產(chǎn)科急癥：未足月胎膜早破，胎位及分娩異常，胎兒窘迫等。,產(chǎn)科危急重癥,4,

3、,,產(chǎn)科危急重癥,病情復(fù)雜多變,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,給予急救措施,防止和減少并發(fā)癥,提高搶救成功率和降低,5,,,6,,：由產(chǎn)科主任擔(dān)任 ：實(shí)施搶救的醫(yī)生和護(hù)士 : 醫(yī)生護(hù)士同時(shí)記錄，定時(shí)檢測(cè)， 并向總指揮匯報(bào)病情 ：由年輕及熟悉程序、環(huán)境、 人員的護(hù)士擔(dān)任,總指揮,行動(dòng)組,監(jiān)測(cè)組,外勤組,各組人員分工合作，密切配合,成立產(chǎn)科危急重癥搶

4、救小組,7,,,搶救小組成員,院內(nèi)立即到場(chǎng)（5分鐘）,院外立即到場(chǎng)(30分鐘）,8,,,產(chǎn)科護(hù)理人員應(yīng)具備的素質(zhì),扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)（必備）,愛(ài)心、耐心、責(zé)任心（三心具備）,良好的溝通能力和反應(yīng)能力。,協(xié)作能力,敏銳的觀察能力（必備）,9,,人員,10,,人員,11,,藥物,12,,藥物,13,,儀器設(shè)備,14,,在病人情況未平穩(wěn)前不能離開(kāi)患者！??！,特別提醒,15,,,產(chǎn)科危急重癥護(hù)理,產(chǎn)后出血的搶救及護(hù)理,重度子癇前期、

5、子癇的搶救及護(hù)理,妊娠合并心臟病的護(hù)理,16,17,18,,,19,,,20,,,21,,,22,,,23,,,24,,,25,,,26,,,27,,,28,,,29,,出血量>800ml 脈壓差≤20mmHg 或收縮壓≤80mmHg 或在既往血壓基礎(chǔ)上，收縮壓降低20-30mmHg,休克的早期識(shí)別,30,,蒼白(特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）皮膚濕冷呼吸急促（≥30次/分）焦慮、意識(shí)模糊或昏迷尿量少<25m

6、l/h 出血量30%（1500ml）,休克的早期識(shí)別,凡是有一個(gè)陽(yáng)性體征都應(yīng)該引起重視，要分析原因、學(xué)會(huì)求助,31,,,搶救與護(hù)理,迅速通知搶救小組成員到位，備好急救藥品，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救,32,,,搶救與護(hù)理,病人就地?fù)尵?，取平臥位，有利于靜脈回流，并把頭偏向一側(cè)，注意保暖,33,,按摩子宮，觀察子宮收縮情況 準(zhǔn)確計(jì)算出血量 采用計(jì)量、測(cè)量、面積、稱(chēng)重等方法；立即在產(chǎn)婦臀下墊

7、 聚血盆收集陰道出血，失血量還包括紗布，一次性墊巾，衛(wèi)生 紙，床單，被褥。,搶救與護(hù)理,嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血情況,34,,用留置針靜脈穿刺，迅速有效建立雙靜脈通道維持循環(huán)，保證液體、血液及晶體平衡液、藥物的供給使用，必要時(shí)行靜脈切開(kāi)迅速糾正循環(huán)血量不足。,搶救與護(hù)理,建立雙靜脈通道,35,,心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè),搶救與護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,血壓,脈搏,呼吸,血氧飽和度,36,,監(jiān)測(cè)體溫、神志、皮膚顏色等生命體征，并做

8、好記錄，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有口渴、打哈欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等休克征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。,搶救與護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,37,,及時(shí)排空膀胱，有利于子宮復(fù)舊 記出入量、尿量，每小時(shí)尿量30ml以下說(shuō)明血容量不足，20ml/h說(shuō)明血容量嚴(yán)重不足，需加快補(bǔ)液速度，并隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生做出相應(yīng)處理。,搶救與護(hù)理,留置導(dǎo)尿,38,,采用雙鼻導(dǎo)管（必要時(shí)用氧氣面罩），流量2-6L/分，密切觀察吸氧效果，如

9、面色、唇周、指甲是否轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，呼吸是否恢復(fù)順暢。,搶救與護(hù)理,保持呼吸道通暢，及時(shí)吸氧,39,,配血 查血常規(guī)，凝血功能及血PH值、血?dú)夥治?、二氧化碳結(jié)合率等。,搶救與護(hù)理,采血做各種化驗(yàn)檢查,40,,視病情正確掌握輸液速度，快速輸液的同時(shí)，注意產(chǎn)婦的自覺(jué)癥狀，以免輸液過(guò)多、過(guò)快而發(fā)生肺水腫； 輸血過(guò)程中密切觀察，防止輸血反應(yīng)的發(fā)生。,搶救與護(hù)理,防止肺水腫和輸血反應(yīng)發(fā)生,41,,在止血的同時(shí)，積極協(xié)助醫(yī)生查找病因，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑應(yīng)

10、及時(shí)記錄，以免遺漏； 護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，有條不紊。,搶救與護(hù)理,及時(shí)準(zhǔn)確客觀完整的護(hù)理記錄,42,,鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含鐵質(zhì)的食物，宜少量多餐，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)身體康復(fù)。,搶救與護(hù)理,出血控制、病情穩(wěn)定后護(hù)理,43,,早期指導(dǎo)協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，可刺激子宮收縮，利于惡露排出。,搶救與護(hù)理,出血控制、病情穩(wěn)定后護(hù)理,44,適應(yīng)癥 保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血>1000

11、ml，經(jīng)積極的治療仍有出血傾向者 晚期產(chǎn)后出血一次達(dá)500ml，積極保守治療仍有出血傾 向者禁忌癥： 合并有其他臟器出血的患者 生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)病人,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),,45,,明膠海綿暫時(shí)性阻斷，10天左右恢復(fù)血運(yùn) 不影響子宮遠(yuǎn)期的功能 40分鐘動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)即刻建立，可能會(huì)再次發(fā)生出血,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),46,,股動(dòng)脈置管→插管于一側(cè)子宮動(dòng)脈→注入造影劑同步血管造影→明確出血部位→明膠

12、海綿顆粒栓塞出血?jiǎng)用}，血管造影證實(shí)已止血→同法應(yīng)用于另一側(cè)子宮動(dòng)脈,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)手術(shù)操作方法,47,,減少搬動(dòng)幅度、肢體制動(dòng)6-8小時(shí)預(yù)防穿刺點(diǎn)出血和血腫； 穿刺處沙袋壓迫止血6-8小時(shí)，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫滲血發(fā)生； 觀察肢體末端血液循環(huán)情況，注意有無(wú)“5P征”的發(fā)生，即疼痛、麻痹、感覺(jué)異常、無(wú)脈及蒼白，是動(dòng)脈栓塞的典型癥狀； 嚴(yán)密觀察下肢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)等變化。,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后

13、護(hù)理,48,,觀察術(shù)后陰道出血情況，出血量、性狀、顏色等，警惕有栓塞不完全的情況發(fā)生； 觀察子宮包括位置、質(zhì)地，栓塞術(shù)后子宮可能因?yàn)楣┭蛔愣霈F(xiàn)腹痛，注意與宮縮疼痛的區(qū)別； 栓塞后綜合征:術(shù)后8-72小時(shí)內(nèi)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疼痛、發(fā)熱等，癥狀輕可不予特殊護(hù)理，做好解釋安慰工作，少數(shù)有肌肉疼痛（多發(fā)生于臀部）多由于誤栓所致循環(huán)障礙，局部供血不足所致，給予局部按摩、熱敷以促進(jìn)血液循環(huán)，一般5-7天可消失。,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后

14、護(hù)理,49,,下肢深靜脈血栓形成：血栓早期，局部缺血，會(huì)出現(xiàn)肢體麻木、脹痛、怕冷、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，所以要密切觀察皮膚情況。及早施行下肢按摩，鼓勵(lì)患者早期腓腸肌收縮鍛煉。,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理,50,,重度子癇前期 子癇的搶救及護(hù)理,51,,子癇前期：血壓≥160/110mmHg； 尿蛋白≥2.0g/24h或（++）； 血肌酐>106umol/L,血小板<100&

15、#215;109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高）； 血清ALT或AST升高； 持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙； 持續(xù)性上腹部不適。 子癇：孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不能用其它原因解釋的抽搐。,重度子癇前期、子癇,臨床表現(xiàn),52,,子癇前期：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、利尿、擴(kuò)容。 適時(shí)終止妊娠子癇緊急處理：1.控制抽搐

16、 2.糾正缺氧和酸中毒 3.控制血壓 4.密切觀察 5.終止妊娠,重度子癇前期、子癇,處理原則,53,,患者一旦發(fā)生抽搐，應(yīng)盡快控制 ； 首選藥物硫酸鎂。,搶救與護(hù)理,協(xié)助醫(yī)生控制抽搐,1、嚴(yán)格掌握用量及滴速。 2、定時(shí)檢查膝反射必須存在 呼吸不少于16次/分 尿量不少于25ml/h。 3、必

17、須預(yù)備鈣劑做為解毒劑4、監(jiān)測(cè)血鎂濃度。 5、加強(qiáng)巡視。,54,,保持病人的呼吸道通暢；立即給氧 ； 使用開(kāi)口器 、壓舌板，舌鉗固定舌頭以防咬傷唇舌或發(fā)生舌后墜； 病人頭低側(cè)臥位，必要時(shí)用吸引器吸出喉部粘液或嘔吐物，以免窒息； 禁止給予一切飲食和口服藥，防止誤吸呼吸道而致吸入性肺炎。,搶救與護(hù)理,專(zhuān)人護(hù)理，防止受傷,55,,安置單人暗房，保持絕對(duì)安靜，拉遮光窗簾，以避免 聲、光刺

18、激； 治療和護(hù)理操作盡量輕柔且相對(duì)集中。 絕對(duì)禁止在孕婦全身抽搐時(shí)強(qiáng)力按壓、抵抗肌肉的抽 活動(dòng)，防止因此而發(fā)生損傷甚至發(fā)生骨折。,搶救與護(hù)理,減少刺激，以免誘發(fā)抽搐,56,,密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量、記出入量。 及時(shí)進(jìn)行必要的血尿化驗(yàn)和特殊檢查，及早發(fā)現(xiàn)腦溢血、肺水腫、急性腎衰、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥。,搶救與護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)護(hù),57,,嚴(yán)密觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)兆，做好母嬰搶救準(zhǔn)備；或 在子癇控制2小時(shí)可考慮終

19、止妊娠。,搶救與護(hù)理,做好終止妊娠的準(zhǔn)備,58,,妊娠合并心臟病的搶救與護(hù)理,59,,妊娠、分娩及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭。是我國(guó)孕產(chǎn)婦死因中第二位，非直接產(chǎn)科死因的第一位。發(fā)病率為1％～4％。,60,血容量增加：妊6周開(kāi)始，32～34W達(dá)高峰。增加30～45％。平均增加1450ml以后維持該水平至分娩。. 心排出量增加：妊娠4-6個(gè)月時(shí)增加最多。增加30％～50％（80ml）。心排量受體位的影響。5％孕婦

20、出現(xiàn)“仰臥位低血壓綜合癥”。,妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,妊娠期,61,心率增加：妊中晚期出現(xiàn)，分娩前1～2M心率增加平均10次/分。 心臟：向左上移位，心尖搏動(dòng)左移2.5～3.0cm ，心肌輕度肥大，心尖部第一心音和肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，有輕度的收縮期雜音,妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,妊娠期,62,為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期。 血容量進(jìn)一步增加：每次宮縮約有250ml～500ml 血液被擠進(jìn)體循環(huán)。子宮血流減少。胎兒胎盤(pán)娩出后約有500ml血

21、液進(jìn)入體循環(huán) 心排出量進(jìn)一步增加：每次宮縮時(shí)增加24％。,妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,分娩期,63,血壓增高、脈壓增大、中心靜脈壓升高。 第二產(chǎn)程孕婦屏氣，肺循環(huán)壓力增加。 胎兒胎盤(pán)娩出后，腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液 向內(nèi)臟灌注，此時(shí)極易發(fā)生心力衰竭。,妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,分娩期,64,產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期子宮收縮一部分血液進(jìn)入體循環(huán)組織間潴留的液體回到體循環(huán)心血管系統(tǒng)變化尚沒(méi)有恢復(fù)到孕前狀態(tài),妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,

22、產(chǎn)褥期,65,流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫，新生兒窒息。 圍生兒死亡率是正常妊娠的2～3倍。 治療心臟病藥物對(duì)胎兒有潛在毒性反應(yīng)。先心病及其它畸形發(fā)生率高。,妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響,66,,一級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制。二級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限制，活動(dòng)后心悸、輕度氣短、休息時(shí)無(wú)癥狀。三級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。四級(jí)：一般體力活動(dòng)嚴(yán)

23、重受限制，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。,心臟病孕婦心功能分級(jí),67,,心力衰竭：原有心功能受損，妊娠期可加重心功能不全，出現(xiàn)房顫、心動(dòng)過(guò)速、急性肺水腫、心力衰竭。 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 缺氧和發(fā)紺 靜脈栓塞和肺栓塞,常見(jiàn)并發(fā)癥,68,,輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短 休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸頻率＞20次/分 夜間因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣 肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，

24、咳嗽后消失 孕產(chǎn)婦死因主要是心力衰竭。,早期心力衰竭的診斷,69,,1、加強(qiáng)孕期保健，定期產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)誘發(fā)心力衰竭的各種潛在因素。 2、預(yù)防心力衰竭： （1）充分休息，避免過(guò)勞。休息時(shí)采取左側(cè)臥位或半臥位。,妊娠合并心臟病的護(hù)理,妊娠期,70,,（2）營(yíng)養(yǎng)科學(xué)合理，指導(dǎo)孕婦攝入高熱量、高維生素、低鹽低脂且富含多種微量元素如鐵、鋅、鈣等，少量多餐，多食蔬菜和水果，防止便秘加重心臟負(fù)擔(dān)。 (3)預(yù)防治療誘發(fā)心力衰竭的各

25、種潛在因素，如貧血、心律失常、各種感染等。,妊娠合并心臟病的護(hù)理,妊娠期,71,,1、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，防止心力衰竭發(fā)生。 1）、孕婦宜左側(cè)臥位，避免仰臥，防止仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生，分娩時(shí)采取半臥位，臀部抬高，下肢放低。2）、縮短第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦體力消耗。必要時(shí)給予硬膜外麻醉，同時(shí)做好搶救新生兒的各項(xiàng)準(zhǔn)備。,妊娠合并心臟病的護(hù)理,分娩期,72,,3）、預(yù)防產(chǎn)后出血和感染：胎兒娩出后，立即在產(chǎn)婦腹部放置砂袋，持續(xù)24小時(shí)，以防腹壓

26、驟降誘發(fā)心力衰竭發(fā)生。胎兒前肩娩出時(shí)，可靜脈或肌肉注射縮宮10~20IU，禁用麥角新堿，以防靜脈壓升高。輸血、輸液時(shí)，應(yīng)仔細(xì)調(diào)整其速度，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并按醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。2、給予生理與情感支持，降低產(chǎn)婦及家屬焦慮。,妊娠合并心臟病的護(hù)理,分娩期,73,,1、產(chǎn)后72小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，識(shí)別早期心衰癥狀， 產(chǎn)婦取半坐位或左側(cè)臥位，保證充分休息。 2、心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)的產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng)，但應(yīng)避免過(guò)勞；

27、Ⅲ級(jí)或以上者，應(yīng)及時(shí)回乳，指導(dǎo)家屬人工喂養(yǎng)的方法。,妊娠合并心臟病的護(hù)理,產(chǎn)褥期,74,,3、保持外陰清潔，產(chǎn)后預(yù)防性使用抗生素及協(xié)助恢復(fù)心功能的藥物，嚴(yán)密觀察其不良反應(yīng)。 4、指導(dǎo)攝取清淡飲食，防止便秘，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑。,妊娠合并心臟病的護(hù)理,產(chǎn)褥期,75,,（1）體位：患者取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。（2）吸氧：立即高流量加壓吸氧，可以用50％~70％酒精置于氧氣的過(guò)濾液中，隨氧氣吸入。 (3)按醫(yī)囑給藥：1