《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表

1、附件1《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表分娩信息產(chǎn)婦姓名住院病歷號接生單位新生兒性別出生日期年月日時分出生地省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)出生孕周周健康狀況良好一般差體重克（g）身長公分（cm）以上內(nèi)容由接生人員填寫，請核對正確無誤后簽字確認(rèn)。接生人員簽字：填表日期：年月日新生兒姓名及其父母相關(guān)信息新生兒姓名姓名年齡國籍民族有效身份證號碼母親信息有效身份證號碼姓名年齡國籍民族有效身份證號碼父親信息有效身份證號碼家庭住址姓名與新生兒關(guān)系領(lǐng)證有效身份證號碼《出

2、生醫(yī)學(xué)證明》存根粘貼處3(1)若領(lǐng)證人不是新生兒母親，還需提供新生兒母親簽字的委托書以及領(lǐng)證人本人有效身份證件原件；(2)對于未提供新生兒父親信息的，新生兒母親須提供書面聲明，簽發(fā)機構(gòu)可在《出生醫(yī)學(xué)證明》上父親信息的相應(yīng)欄目處填寫“”。(3)對于新生兒母親有效身份證件原件與住院分娩登記的產(chǎn)婦姓名等相關(guān)信息不一致的，領(lǐng)證人需提供戶口登記機關(guān)的相關(guān)證明，必要時需提供法定簽定機構(gòu)有關(guān)親子鑒定的證明。4分娩信息中健康狀況可結(jié)合出生時的Apgar

3、評分判定；出生地依據(jù)新生兒出生所在地行政區(qū)劃名稱填寫。5在婦幼保健機構(gòu)出生的，在婦幼保健院后□內(nèi)劃“√“；在婦幼保健機構(gòu)以外的其他醫(yī)療機構(gòu)出生的，在醫(yī)院后□內(nèi)劃“√”；由家庭接生員接生的，在家庭后□內(nèi)劃“√”；其他地點出生的，在其它后□內(nèi)劃“√“，并在“”上注明出生地點。6接生機構(gòu)名稱按接生的醫(yī)療保健機構(gòu)的全稱填寫，簽發(fā)日期按實際簽發(fā)日期填寫。7副頁和存根相關(guān)內(nèi)容的填寫：(1)出生地點：與正頁“出生地“一致；(2)家庭住址：按照領(lǐng)證人提