江蘇省換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》申請(qǐng)表

1、江蘇省換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》申請(qǐng)表江蘇省換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》申請(qǐng)表申請(qǐng)人：聯(lián)系電話：申請(qǐng)時(shí)間：年月日換發(fā)人姓名性別□男□女原證編號(hào)出生地點(diǎn)□由戶口登記機(jī)關(guān)提供相關(guān)證明不能進(jìn)行出生登記而需變更新生兒姓名。姓名中不符合戶口登記規(guī)定的內(nèi)容：____________________________________戶口登記機(jī)關(guān)單位（蓋章）：_______________________年月日□當(dāng)事人提供法定簽發(fā)機(jī)構(gòu)有關(guān)親子鑒定的證明，要求變更父親或

2、母親信息。申請(qǐng)換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》的理由□2008年4月10日前《出生醫(yī)學(xué)證明》手寫(xiě)時(shí)未用鋼筆或碳素筆的，2008年4月10日后簽發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》未使用電腦打印的。□被涂改、填寫(xiě)字跡不清或項(xiàng)目填寫(xiě)不真實(shí)?！跛阶圆鹎小冻錾t(yī)學(xué)證明》副頁(yè)?！跷醇由w《出生醫(yī)學(xué)證明》專(zhuān)用章?！跗渌?qū)е聼o(wú)效的：_________________________________________________原證正、副頁(yè)交回情況正頁(yè)□正頁(yè)和附頁(yè)□母親姓名有效

3、身份證件類(lèi)別有效身份證件號(hào)碼父親姓名有效身份證件類(lèi)別有效身份證件號(hào)碼《出生醫(yī)學(xué)證明》管理部門(mén)審核意見(jiàn)換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》編號(hào)換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》存根粘貼處換發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》變更信息換發(fā)前：換發(fā)后：已收到換發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》已收到換發(fā)的《出生醫(yī)學(xué)證明》，各項(xiàng)信息核對(duì)無(wú)誤。，各項(xiàng)信息核對(duì)無(wú)誤。母親簽名：父親簽名：年月日原《出生醫(yī)學(xué)證明》存根復(fù)印件粘貼處簽發(fā)人:換發(fā)日期：年月日注：1、換發(fā)時(shí)簽發(fā)機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)事人提供的《出生醫(yī)學(xué)證明》正、副頁(yè)