白血病分子遺傳學進展

1、白血病分子遺傳學進展,陳蘇寧,,蘇州大學附屬第一醫(yī)院江蘇省血液研究所,引 言,白血病是造血細胞的惡性克隆性疾病，常伴有獲得性的遺傳學改變1960年P(guān)h染色體的發(fā)現(xiàn)使得人們開始將遺傳學與白血病聯(lián)系起來大多數(shù)白血病都有非隨機性染色體改變，它們不但是白血病診斷分型和預后評價的重要標志，而且為其發(fā)病機制的研究及靶向治療藥物的開發(fā)提供了非常有價值的線索,,,引 言,,,多數(shù)白血病患者可檢出克隆性的染色體異常，并成為白血病患者最重

2、要的獨立預后指標之一迄今已報道200余種染色體的數(shù)目和結(jié)構(gòu)畸變，包括易位、倒位、插入、缺失、擴增、等臂染色體等一些特殊的細胞遺傳學異常在WHO分型建議中已被列為特殊亞型對不同細胞遺傳學類型的白血病患者進行個體化治療可以獲得更好的療效,染色體畸變導致融合基因的4種機制,白血病的分型,FAB分型：由法美英協(xié)作組于1976年提出，建立在形態(tài)學基礎(chǔ)上。WHO（2001）：WHO于2001年將細胞形態(tài)學與臨床、細胞遺傳學、免疫學和分子生物

3、學等特征相結(jié)合，以確定特殊的疾病類型，從而為治療和預后判斷提供更有價值的資料。WHO分型（2008）修訂版：結(jié)合近年來惡性血液病研究中取得的最新進展診斷白血病的原始細胞下限為>20%，并將AML和ALL區(qū)分為獨特的臨床和生物學亞型,,,AML的WHO分型,伴再現(xiàn)性遺傳學異常的AML伴多系發(fā)育異常的AML 繼發(fā)于MDS；無MDS病史治療相關(guān)性AML 烷化劑相關(guān)；拓撲異構(gòu)酶抑制劑相關(guān)；其它無法分類的AML

4、髓細胞肉瘤Down’s綜合征相關(guān)AML,,,伴再現(xiàn)性遺傳學異常的AML,AML with t(8;21)(q22;q22)RUNX1-RUNX1T1AML with inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)CBFB-MYH11APL with t(15;17)(q22;q12)PML-RARAAML with t(9;11)(p22;q23)MLLT3-MLLAML with t(6;9

5、)(p23;q34)DEK-NUP214AML with inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)RPN1-EVI1AML -M7 with t(1;22)(p13;q13)RBM15-MKL1? AML with mutated NPM1? AML with mutated CEBPA,通常AML的診斷標準，原始細胞比例為20%，但如果t(8;21)、t(15;17)或inv(16)陽性，則不論原始細

6、胞比例為多少，白血病診斷成立,,,B-ALL 細胞遺傳學亞型t(9;22)(q34;q11) BCR/ABLt(v;11q23)如t(4;11) 如MLL/AF4t(12;21(p12;q32)TEL/AML1t(1;19)(q23;p13) E2A/PBX1超二倍體核型亞二倍體核型

7、t(5;14)(q31;q32)IL3-IGHT-ALL,,,伴再現(xiàn)性遺傳學異常的ALL,急性髓細胞白血?。ˋML）,AML常見染色體異常,單一異常：45%≥2種異常：55%,,,-5/5q-；-7/7q-；＋8；-Y；+11；+13；+21; +22,3q26； del(9q)t(6;9)； t(9;22)等,,,,核心結(jié)合因子（CBF）相關(guān)AML,包括t(8;21)(q22;q22)及inv(16)(p13;

8、q22)/ t(16;16) AML占成人初治AML的15-20%，CR率高，預后相對較好參與CBF-AML發(fā)病的遺傳學異常：基因突變：c- KIT, FLT3, JAK2 ,RAS 基因抑癌基因的單倍體劑量不足：9q-→TLE1和TLE4：t(8;21)q22;q22) MN1異常高表達： inv(16)(p13;q22)-AML 仍有40-50%患者出現(xiàn)復發(fā)，影響因素可能有：AML1/ETO融合基因不同剪接異構(gòu)體（如A

9、ML1-ETO9a異構(gòu)體)c-KIT等基因的突變,,,t(8;21)(q22;q22),見于約10%AML及40-50%的AML-M2，化療CR率高，EFS長，預后相對較好 RQ-PCR動態(tài)檢測AML1/ETO拷貝數(shù)的意義治療后拷貝數(shù)顯著減少往往提示患者預后良好拷貝數(shù)超過初診時的1%則提示高復發(fā)風險20%-30%伴t(8;21)的AML有c-KIT突變，復發(fā)率增高遺傳學特點≥75%患者伴有性染色體丟失及del(9q)等附加

10、染色體異常伴性染色體丟失不影響預后，伴del(9q)提示預后不良,,,AML1基因(21號)與ETO基因(8號) 融合, 形成了位于8 號染色體上的AML1-ETO 融合基因與野生型AML1蛋白競爭性結(jié)合CBFβ及其靶基因啟動子區(qū)序列從而抑制野生型AML1功能 募集N-CoR、HDAC等轉(zhuǎn)錄共抑制復合物從而抑制造血調(diào)控基因的表達，最終導致髓系細胞分化受阻,,,t(8;21)(q22;q22)—致病機制,AML-M2 t(8;21)

11、(q22;q22),9q-,-Y,伴t(8;21)(q22;q22)AML患者c-KIT突變和JAK2V617F突變的檢測與預后價值,檢測78例伴t(8;21)M2患者中c-kit突變和JAK2 V617F27例(34.6%)檢出c-kit突變6例(7.7%)檢出JAK2 V617Fc-kit/JAK2V617F突變型患者的WBC高于野生型 (P0.05)突變陽性患者的復發(fā)率高，預后較差c-kit/JAK2 V617F突變組

12、患者的2年持續(xù)CR率低于野生型組(26.7% vs. 56.1%，P0.05),,,t(8;21)(q22;q22)的伴隨異常：del(9q-),10%D的t(8;21)(q22;q22)AML可檢出del(9q-) 共同缺失區(qū)域位于9q21.32–9q21.33上的2.4Mb區(qū)域13個已知基因： TLE-1, TLE-4, FRMD3, UBQLN1, GKAP42, KIF27, HNRPK, SLC28A3, RMI1 (Q9

13、H9A7), NTRK2，RASEF, C9orf103和C9orf64 Knock-in和Knock-out證實TLE-1和TLE-4是del(9q-) 靶基因TLE-1和TLE-4具有抑癌基因的功能單倍體劑量不足（haploinsufficiency）是其參與發(fā)病的主要機制,,,,Blood, 2008, 111： 4338-4347,,inv(16)(p13;q22)/t(16;16)(p13;q22),見于約5%AML、2

14、0%AML-M4及100%AML-M4Eo遺傳學特點：因16號染色體較小及帶型的限制，常規(guī)核型分析容易漏診 常伴繼發(fā)性異常：+8，+21，+22有典型形態(tài)學改變及常見繼發(fā)性異常的患者必須行FISH或PCR檢測CBFβ/MYH11融合基因部分患者亦存在KIT突變，復發(fā)率增高、預后欠佳 CBFβ/MYH11融合蛋白與MYH11蛋白的尾部形成同源二聚體或多聚體，以顯性負的方式抑制野生型AML1的轉(zhuǎn)錄活性化療敏感，預后相對好，易發(fā)

15、生CNSL,,,AML-M4Eo 骨髓象,AML-M4Eo +8,inv(16),t(15;17)(q22;q12),見于8-10%AML對全反式維甲酸敏感，生存期長分子生物學特征：易位形成PML/RARα融合基因，是APL特異性的分子生物學標志與野生型RARα競爭性結(jié)合RXR，從而阻斷 早幼粒細胞的分化PML/RARα對APL診斷具有高度特異性，也是APL治療的分子生物學基礎(chǔ),,,AML-M3 +8, t(15;17

16、),,AML-M3 t(11;17),t(15;17)(q22;q12)常見變異易位及ATRA療效,,,涉及MLL基因的染色體異常,流行病學：見于約5%AML，與單核細胞白血病有特別的聯(lián)系 遺傳學特點：11q23上受累的基因是MLL，其斷裂點主要位于8.3kb的斷裂點集簇區(qū)(BCR) 易位的伙伴基因常不固定 目前報道的涉及MLL的染色體易位有104種，已經(jīng)明確的MLL伙伴基因有64種 除t(9;11)外的累及MLL的易位預后

17、多不佳,,,,,涉及MLL易位的染色體斷裂點的分布,t(9;11),t(10;11),t(11;17),t(11;19),累及11p15的染色體易位,遺傳學特點NUP98易位的伙伴基因亦不固定，目前報道的NUP98伙伴基因有25種伙伴基因分兩大類：同源盒家族基因(HOX)及非同源盒基因家族基因 預后意義呈侵襲性過程，治療效果多不佳,,,,涉及NUP98的易位及其對手基因,,,inv(11),t(7;11),t(11;12)(p1

18、5;q13),NUP98-HOXC11,t(3;11)(q29q23;p15) NUP98-IQCG,,t(16;21) (p11;q22)-AML的臨床特點多見于M4 或M5發(fā)生率低于1%病情進展快，CR率低，復發(fā)率高，中位生存期22個月可見紅細胞吞噬現(xiàn)象分子生物學特征：形成FUS/ERG融合基因,累及3q26的染色體異常,見于APL以外的各種AML亞型多種變異型t(3;3)(q21;q26)t(3;7)(q21;q2

19、6)inv(3)(q21q26)等重排導致3q26的EVI1基因表達異常上調(diào)緩解率低、復發(fā)率高，預后較差可檢測到由EVI1與位于其上游約2kb處的MDS1基因形成的融合性剪接異構(gòu)體（EVI1-MDS1）的表達伴有EVI1pos/EVI1-MDS1neg的AML預后尤其差,,,累及3q26的染色體異常,,,,其他少見的染色體易位,t(9;22)(q34;q11)：0.5-1%的AML，可檢出BCR-ABL融合基因，多見于M0、M

20、1或M2亞型，預后不佳t(6;9) (p23;q34)：約1% AML ，可檢出DEK-CAN融合基因，預后不良累及MOZ的染色體易位t(8;16)(p11;p13) ：MOZ-CBP融合基因，多見于M4和M5亞型，骨髓易見吞噬紅細胞現(xiàn)象，預后不佳inv(8)(p11q13):MOZ-TIF2融合基因t(8;22)(p11;q13):MOZ-p300融合基因。t(3;5)(q25;q35)：NPM1-MLF1融合基因，多見于

21、由MDS轉(zhuǎn)化的AML，活檢易見多系病態(tài)造血，預后不良。,,,AML中和FAB亞型不相關(guān)的核型異常,+8(8%)、-7/7q-(7%)、+21(1-2%)、+11(1%)、+13(<1%)、 -5/5q-、 -20/20q-+11：顯示干/祖細胞表型（HLA-DR和CD34陽性），可見MLL-PTD，治療效果差+13：表達髓系和T系抗原，多見于M0和M1，呈手鏡樣或小原淋樣細胞，CR率低，中位生存期9.5個月,,,AML的分子遺

22、傳學異常,盡管細胞遺傳學技術(shù)有了顯著的進步，F(xiàn)ISH的應(yīng)用進一步提高了異常核型的檢出率，仍有大約45％的患者不能檢出核型異常近年來，分子遺傳學研究的進展使得大多數(shù)AML可檢出基因水平的異常，如Flt-3的內(nèi)部串聯(lián)重復或點突變、CEBPα基因及NPM基因的突變等,,,FLT3 突變,流行病學：占正常核型-AML的25-40% 突變類型：內(nèi)部串聯(lián)重復 (ITD)酪氨酸激酶區(qū)點突變 (TKD),,,FLT3-ITD,流行病學：占正

23、常核型-AML患者的28-34% 伴t(15;17)、t(6;9)的AML患者中可以檢測到，而伴t(8;21)、inv(16)和11q23異常的患者中少見 預后意義：正常核型-AML患者檢測到FLT3-ITD提示患者復發(fā)率高、生存期短其不良預后與伴FLT3-ITD的等位基因的數(shù)量呈正相關(guān),,,FLT3-ITD,分子生物學特點：位于由其第14號和15號外顯子編碼的穿膜區(qū)(JM)，重復序列長度約3-200bp 導致配體非依賴性二

24、聚體形成、酪氨酸自我磷酸化及RAS/MAPK、STAT5和PI3K/AKT等信號通路激活最終使FLT3失去自我抑制而持續(xù)活化該突變還與AML干細胞的起源和維持有關(guān),,,FLT3-ITD,對臨床的指導意義：作為MRD標志的價值有限 伴FLT3-ITD的患者復發(fā)時該異?？赡芟щS訪過程中FLT3-ITD檢測陰性不能作為持續(xù)緩解的分子生物學標志 FLT3-ITD陰性AML患者緩解后的隨訪過程中檢測到該突變提示疾病可能復發(fā),,,FL

25、T3-TKD,流行病學：占正常核型-AML患者的11-14% 約2.8%的ALL患者也可檢測到預后意義：不明確 分子生物學特點：最常見的突變類型為累及FLT3第20號外顯子第835及836個密碼子的錯義突變、小片段插入或缺失突變突變使位于TKD羧基端的A-loop持續(xù)活化，進而抑制AML細胞的凋亡 部分AML患者可同時存在FLT3-ITD和FLT3-TKD,,,FLT-3 抑制劑,已進入臨床應(yīng)用的FLT-3酪氨酸激酶抑制劑

26、PKC-412 (Novartis)CEP-701 (Cephalon)MLN-518 (Millenium)SU11248 (SuGen)初步結(jié)果顯示這些藥物易耐受，對伴有FLT3基因突變的復發(fā)AML患者有一定的效果，但療效遠不能令人滿意,,,MLL-PTD,流行病學：占核型正常-AML患者的5-10%伴+11的AML中也常檢測到 預后意義：CR持續(xù)時間短、RFS及OS短分子生物學特點：位于其5-11/12外顯子間

27、的基因組序列發(fā)生重復并插入其第4內(nèi)含子中保留了MLL所有的功能性結(jié)構(gòu)域，可能通過表觀遺傳學修飾使野生型MLL持續(xù)失活DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑和/或HDAC抑制劑對此類患者可能有效,,,c-KIT 基因突變,流行病學：占CN-AML的5-8%，25%CBF相關(guān)AML預后意義：伴KIT突變尤其是第17號外顯子D816突變的t(8;21)陽性AML患者的總復發(fā)率(CIR)相對高，且EFS、RFS及OS相對較短 分子生物學特點：突變多發(fā)

28、生于受體胞外區(qū)的8號外顯子或第17外顯子的第816密碼子伊馬替尼對包括N822在內(nèi)的多數(shù)KIT基因第17外顯子突變及第8外顯子突變均有效，但對D816突變無效 PKC412及達沙替尼對D816突變有效,,,RAS 基因突變,流行病學：包括HRAS、KRAS和NRASNRAS突變較常見NRAS突變檢出率約為11-25% 在小于56-60歲的年輕正常核型-AML患者中約占14% 預后意義：尚不明確,,,NPM1 基因突變,廣

29、泛表達的磷蛋白質(zhì)，其作用為在細胞核與細胞漿之間穿梭，NPM基因可與ALK、RARα和MLF-1等形成融合基因，參與多種白血病或淋巴瘤的發(fā)病。 流行病學：25-35%的AML患者45-62%的正常核型AML患者10-15%的核型異常AML患者臨床特點：多為女性骨髓原始細胞比例、LDH、白細胞及血小板計數(shù)高CD33高表達，CD34低表達或缺如預后意義： 化療CR率高，預后良好,,,NPM1基因突變而 不伴有FLT3-IT

30、D的老年AML患者，對ATRA聯(lián)合化療可能有良好的療效分子生物學特點：最常見的突變位點在其第12號外顯子，突變導致NPM1蛋白異常定位于胞漿內(nèi)40%伴NPM1突變的AML患者可同時檢測到FLT3-ITD 不伴有FLT3-ITD的NPM1突變(NPM1mut/FLT3-ITDneg)預后良好,NPM1 突變,,,Haematologica,2009, 94(1): 54-60,CEBPA 基因突變,流行病學：可見于5-8%的AM

31、L患者，多見于正常核型-AML及伴有del(9q)的AML 預后意義：CR率高，RFS及OS相對長，預后良好伴有正常核型和缺乏FLT3-ITD 的AML Blood 2009, 113: 5090-5093分子生物學特點：羧基端亮氨酸拉鏈區(qū)突變氨基端無義突變,,,AML1基因突變,流行病學：可見于10%的正常核型-AML50%伴有三體13的AML患者100%伴有三體21的AM

32、L 患者預后意義：不詳,,,WT1 基因突變和高表達,WT1基因最早發(fā)現(xiàn)于Wilms‘腫瘤，編碼一個鋅指轉(zhuǎn)錄因子WT1 基因突變見于約12.6%的正常核型AML患者多見于7號和9號外顯子WT1mut/FLT3-ITDpos AML患者CR率低，無病生存期和總生存期較WT1mut/FLT3-ITDneg German-Austrian AML Study Group. Blood. 2009 May

33、 7WT1 基因高表達約75%AML患者可檢測到WT1高水平表達 緩解率低、預后差 作為泛白血病標志用于缺乏遺傳學標志的AMLMRD的監(jiān)測,,,JAK2V617F基因突變,流行病學：僅2-8%的AML患者小部分CBF相關(guān)AML 多為cMPD繼發(fā)的AML,預后意義：伴JAK2突變的CBF相關(guān)白血病 侵襲性相對強，易復發(fā)尚需更多病例證實,,,BAALC基因高表達,主要表達于神經(jīng)外胚層來源的組織及造血祖細胞，不

34、表達于成熟的造血細胞基因功能尚不明確意義：伴FLT3-ITD或FLT3無突變的正常核型、年輕的AML患者中，血BAALC高表達多提示EFS、DFS及OS較短 臨床應(yīng)用：其表達水平可作為評估初診正常核型-AML患者危險因素的指標之一,,,ERG基因高表達,轉(zhuǎn)錄因子ETS家族成員之一，參與調(diào)節(jié)細胞增殖、分化及凋亡預后意義：提示預后不良伴有NPM1mut/FLT3-ITDneg的患者，ERG高表達亦提示EFS較短,,,MN1基因高

35、表達,MN1（腦膜瘤1基因）可與ETV6形成融合基因t(12;22)(p13;q12)預后意義：其異常表達與誘導化療失敗有關(guān)MN1高表達常提示復發(fā)率高，RFS及OS短,,,EVI-1基因高表達,位于3q26，MDS1基因上游2kb處，可形成MDS1-EVI1融合基因?qū)崟r定量RT-PCR可在5-10%的原發(fā)性AML（無3q26異常的患者）發(fā)現(xiàn)有EVI-1轉(zhuǎn)錄水平的增高預后意義：高表達提示預后不良伴有EVI1pos/EVI1-

36、MDS1neg的AML預后尤其差EVI-1異常激活的預后意義需綜合考慮是否伴有NPM1、FLT3及CEBPA等基因的突變以進一步明確,,,Haematologica, 2008，93(7): 976-982,常見細胞遺傳學異常與主要基因突變之間的相關(guān)性,2,654例成人AML患者(除APL外）細胞和分子遺傳學異常調(diào)查NPM1 突變多見于伴有del(9q)和+ 8的AML患者CEBPA突變多見于伴有del(9q) AML患者MLL

37、-PTD多見于伴有+11的AML患者RUNX1多見于伴有+13和+21的AML患者,正常核型AML患者中，NPM1突變而不伴有FLT3-ITD的患者以及CEBPA突變而不伴有FLT3-ITD的患者無復發(fā)生存期和總生存期優(yōu)于對照組,N Engl J Med 2008;358:1909-18).,AML染色體異常的預后分級,24項前瞻性臨床試驗的薈萃分析6007例成人AML-CR1患者3638例患者按照細胞遺傳學檢測結(jié)果分為預后良好（

38、547）、中等（2499）和不良組（592）接受allo-HSCT的預后中等和預后不良組AML患者無病生存期顯著優(yōu)于對照組預后良好組AML患者：移植組和對照組無差異allo-HSCT 可改善預后良好組和中等組患者的預后,JAMA. 2009;301(22):2349-2361.,Allo-HSCT對成人AML-CR1患者的預后影響,,,分子遺傳學異常的預后意義,白血病的發(fā)生需要兩類突變協(xié)同,白血病,,,造血祖細胞增殖不

39、受控制,CML樣疾病,造血祖細胞分化障礙,MDS樣疾病,Ⅰ類突變,Ⅱ類突變,信號轉(zhuǎn)導通路的基因突變?nèi)鏐CR/ABL、 TEL-PDGFRB、N-RAS、k-RAS、FLT3激活突變,轉(zhuǎn)錄因子突變?nèi)鏏ML1-ETO、CBFβ-MYH11、PML/RARa等,,,,,全基因組測序在白血病診斷中的應(yīng)用,一位正常核型AML患者：64種基因突變（12種在基因編碼區(qū)，52種位于保守系列或調(diào)節(jié)區(qū)域） N Engl J Med 20

40、09;361:1058-66.,急性B淋巴細胞白血病（B-ALL）,t(12;21)(p13;q22)約占兒童ALL的22%，但在成人ALL中少見（2%），預后良好，5年無病生存率可達90%。超二倍體也是早前B-ALL患者最常見的染色體異常之一，預后良好。有特征性的基因表達譜。20%的超二倍體ALL患者伴有FLT3基因的突變。t(1; 19)(q23;p13)約占兒童ALL的5%和成人ALL的3%，為前B細胞性ALL。標準化療的預后

41、差（兒童ALL更為明顯）,而強烈化療后的預后良好。 涉及MLL基因的染色體易位約占兒童和成人B-ALL的8-10%，但在嬰兒（初診<1歲）B-ALL患者可達60–70%。預后不良，t(9;22)(q34;q11)約占兒童成人ALL的25%和ALL的3%，在40-50歲年齡組ALL更可達50%。預后不良。常伴有IKZF1或CDKN2A基因的缺失，易出現(xiàn)對伊馬替尼的耐藥。,,,急性B淋巴細胞白血?。˙-ALL）,IKZF1基因缺失

42、：位于7p12，編碼IKAROS鋅指DNA結(jié)合蛋白，大約84%的BCR-ABL1陽性的ALL患者可檢出IKZF1基因的缺失。此外，部分BCR-ABL1陰性的B-ALL和慢性髓細胞白血?。–ML）急淋變患者也可檢出IKZF1缺失。這一異常在B-ALL中總的發(fā)生率約為28%。伴有IKZF1基因缺失的患者復發(fā)率增高、對化療不敏感，預后較差。JAK基因突變：10.7%的ALL患者伴有JAK1、JAK2和JAK3基因的突變，并與IKZF1基因突

43、變有著顯著的相關(guān)性伴有JAK基因突變B-ALL患者的基因表達譜特征與BCR-ABL1陽性患者相似，預后也較差。上述結(jié)果提示JAK信號通路可能會成為JAK基因突變B-ALL患者的治療靶點。大約32%的兒童B-ALL患者可檢出PAX5基因的突變或缺失。此外，B-ALL中有多種少見易位可累及PAX5基因，所產(chǎn)生的融合基因包括PAX5-ETV6、PAX5-EVI3、PAX5-ENL、PAX5-PML和PAX5-FOXP1等。,,,T-ALL的

44、細胞和分子遺傳學異常,,,A large variety of genetic abnormalities have been identifiedtranslocations: involving TAL1, LYL1, LMO1, LMO2, HOX11/TLX1, HOX11L2/TLX3, MYB, CALM-AF10, and Cyclin D2 deletion: del(1p32)→SIL-TAL1 （10-30%

45、 T-ALL）del(6q) （5% T-ALL）del(9)(p21)→CDKN2A lossdel(9)(q34.11q34.13)→SET-NUP214del(11)(p12p13) )→LMO2 activation duplication: MYB (8.4% T-ALL）amplification: NUP214-ABL1 (5-6% T-ALL)mutations: N-RAS(4-10%), FLT3, N

46、OTCH1(56%), FBXW7(30%),慢性髓細胞白血病（CML）,90-95%CML可檢出t(9;22)(q34;q11)，其余CML患者雖然無ph染色體，但可檢測到BCR-ABL融合基因大多數(shù)CML患者的斷裂點位于M-BCR區(qū)域，產(chǎn)生e13a2（40%）和e14a2 （55%），其它少見的轉(zhuǎn)錄類型還有e1a2（多見于ALL，編碼p190）和e19a2（編碼p230蛋白）10-15%的CML患者在衍生9號染色體ABL-BCR

47、區(qū)域可有一大片斷的缺失，是一項有獨立預后價值的指標，伊馬替尼可改善預后伊馬替尼治療過程中BCR-ABL融合基因的轉(zhuǎn)錄水平升高2倍以上往往提示白血病克隆出現(xiàn)酪氨酸激酶區(qū)的突變并導致對伊馬替尼耐藥伊馬替尼耐藥的機制：BCR-ABL1 融合基因激酶區(qū)的突變BCR-ABL1融合基因的擴增SRC激酶家族的高表達一些藥物動力學的因素。30-40%的CML耐藥機制是激酶區(qū)的突變，發(fā)生于ATP磷酸結(jié)合環(huán)的突變預后不佳新一代的酪氨酸激酶抑

48、制劑達沙替尼和尼洛替尼已開始進入臨床使用,,,慢性淋巴細胞白血病（CLL）,40-50%的CLL患者白血病細胞中檢測出染色體異常，結(jié)合間期FISH可在90%的CLL患者發(fā)現(xiàn)遺傳學異常CLL患者最常見的核型異常包括del(13q)、del(11q)、del(17p)和12號染色體三體del(13q14.3)是CLL患者最常見的細胞遺傳學異常，總的發(fā)生率可達14-40%，其缺失區(qū)域包括兩個小分子核糖核酸（micro-RNA）基因miR1

49、5a和miR16，兩者表達水平的下調(diào)可增加抗凋亡蛋白BCL-2的表達水平。伴有單一del(13q)異常的CLL患者通常預后較好，中位生存期可達133個月。CLL患者預后最惡劣的染色體改變是11q22-23和17p13的缺失。初步研究顯示del(17p13)累及的基因為p53基因，而del(11q22-23)累及的為ATM基因，，伴有上述異常的CLL患者對傳統(tǒng)化療的反應(yīng)欠佳，疾病進展快，生存期短。大約30-40%的CLL患者可檢出Ig

50、VH的基因突變。伴有IgVH突變的CLL患者惡性程度更高，疾病易進展，外周血淋巴細胞形態(tài)往往不典型，可伴有不良的核型特征如11q-或17p-，易出現(xiàn)核型演變，對治療不敏感。IgVH突變狀態(tài)與ZAP70的表達水平有相關(guān)性，多數(shù)IgVH突變CLL患者的ZAP-70表達為陰性，而未突變患者的ZAP-70表達為陽性。此外CLL患者淋巴細胞CD38的低表達（<30%）與IgVH的突變也有相關(guān)性，兩者均是獨立的預后指標。,,,我院常規(guī)開展的