婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)(2017)講義fkhlx_jy1201

1、初級(jí)護(hù)師級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)試輔導(dǎo)婦科護(hù)理學(xué)婦科護(hù)理學(xué)第1頁(yè)第十二章第十二章婦科護(hù)理病歷婦科護(hù)理病歷一、病史采集方法一、病史采集方法護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)。病史采集是護(hù)理評(píng)估的重要手段，其方法是通過(guò)觀察、會(huì)談?dòng)^察、會(huì)談及對(duì)病人進(jìn)行身體檢查、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢身體檢查、相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及相應(yīng)的物理學(xué)診斷、心理測(cè)試等方法獲得婦女生理、心理、社會(huì)等各方面的資料。二、病史內(nèi)容二、病史內(nèi)容（一）一般項(xiàng)目：病人的姓名、年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)、民族、教育程度

2、、宗教信仰、家庭住址等，記錄入院日期、入院方式。（二）主訴：主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，病人的應(yīng)對(duì)方式、主要心理問(wèn)題。婦科病人常見(jiàn)的癥狀有外陰瘙癢、陰道流血、白帶異常、閉經(jīng)、下腹痛、下腹部腫塊及不孕等。（三）現(xiàn)病史：病情發(fā)展及就醫(yī)經(jīng)過(guò)，采取的治療、護(hù)理措施及效果。此外按時(shí)間順序詳細(xì)詢問(wèn)病人相應(yīng)的心理反應(yīng)、飲食、大小便、體重變化、活動(dòng)能力、睡眠、自我感覺(jué)、角色關(guān)系、應(yīng)激能力的變化。（四）月經(jīng)史：詢問(wèn)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量多少、經(jīng)期

3、伴隨癥狀，常規(guī)詢問(wèn)末次月經(jīng)時(shí)間及其經(jīng)量和持續(xù)時(shí)間。絕經(jīng)后病人應(yīng)詢問(wèn)絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)后有無(wú)不適、有無(wú)陰道出血和白帶增多。如13歲初潮，每28～30日來(lái)一次月經(jīng)，每次持續(xù)7日，可簡(jiǎn)寫(xiě)為（五）婚育史：結(jié)婚年齡、婚次、男方健康情況、是否近親結(jié)婚、同居情況、性病史。足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如足月產(chǎn)1次，無(wú)早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女1人，可簡(jiǎn)寫(xiě)為1011或用孕2產(chǎn)1表示。分娩方式、有無(wú)難產(chǎn)史、產(chǎn)后或流產(chǎn)后有無(wú)出血、感染史，末次分娩或流產(chǎn)的時(shí)間，

4、采用的計(jì)劃生育措施及效果。（六）既往史：詢問(wèn)既往健康狀況，曾患過(guò)何種疾病，傳染病史，特別是婦科疾病、手術(shù)外傷史等。同時(shí)應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)食物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史。（七）個(gè)人史：詢問(wèn)病人的生活和居住情況、出生地和曾居住地區(qū)、個(gè)人特殊嗜好、自理程度等。（八）家族史：了解病人的家庭成員的健康狀況，詢問(wèn)家族成員有無(wú)遺傳性疾病、可能與遺傳有關(guān)的疾病以及傳染病。三、身體評(píng)估三、身體評(píng)估包括全身檢查，重點(diǎn)是腹部檢查以及盆腔檢查。（一）全身體格檢查：測(cè)量體溫、脈

5、搏、呼吸、血壓、身高、體重；觀察精神狀態(tài)；全身發(fā)育、毛發(fā)分布、皮膚、淋巴結(jié)（特別是左鎖骨上淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)）、頭部器官、頸、乳房、心、肺、脊柱及四肢。（二）腹部檢查：腹部有無(wú)隆起，腹壁有無(wú)瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝、腹直肌分離等。捫診腹壁厚度，肝、脾、腎有無(wú)增大及壓痛，腹部其他部位有無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部能否捫到腫塊及其部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、表面光滑或高低不平隆起、有無(wú)壓痛。叩診時(shí)注意鼓音和濁音分布區(qū)，有無(wú)移動(dòng)性

6、濁音存在。聽(tīng)診腸鳴音。（三）盆腔檢查1.基本要求（1）檢查前取得病人的知情同意，檢查時(shí)關(guān)心體貼、遮擋病人，語(yǔ)言親切，動(dòng)作輕柔。（2）檢查前囑咐病人排空膀胱排空膀胱，必要時(shí)先導(dǎo)尿。大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后進(jìn)行。（3）每檢查一人，應(yīng)更換一塊置于臀部下面的墊單、無(wú)菌手套和檢查器械，以防交叉感染。（4）除尿瘺病人有時(shí)需取膝胸位外，婦科檢查時(shí)病人均取膀胱截石位除尿瘺病人有時(shí)需取膝胸位外，婦科檢查時(shí)病人均取膀胱截石位，危重病人不能上檢查臺(tái)者可在病

7、床上檢查。初級(jí)護(hù)師級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)試輔導(dǎo)婦科護(hù)理學(xué)婦科護(hù)理學(xué)第3頁(yè)雙合診（4）三合診：經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查稱三合診。即一手示指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)。另一手在腹部配合，此為三合診檢查。檢查內(nèi)容除與雙合診相同外，還可捫清后傾或后屈子宮的大小，清楚地了解盆腔后壁的情況。所以三合診在生殖器官腫瘤、結(jié)核、內(nèi)膜異位癥、炎癥檢查時(shí)尤為重要。三合診（5）直腸腹部診：一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查稱為直腸腹部診，一般適用于未婚、陰道閉鎖或經(jīng)