國(guó)外的全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育ppt課件

1、國(guó)外的全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院 崔樹起2012-4-8,全科醫(yī)學(xué)人力資源培養(yǎng)的核心是畢業(yè)后教育=全科醫(yī)學(xué)?？平逃?住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)=全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn),世界家庭醫(yī)生組織對(duì)家庭醫(yī)生的能力要求,World Organization of Family Doctors,WONCA樹,態(tài)度 科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí) 醫(yī)-患背景,（WONCA-Europe ）,6種核心能力與對(duì)應(yīng)體現(xiàn)的

2、12種全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn),美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,美國(guó)基層醫(yī)生占醫(yī)生總?cè)藬?shù)的比重,美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)概況,美國(guó)的家庭醫(yī)生每日接診20-30 位病人。獨(dú)立開業(yè)，或小組行醫(yī)；一般按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi) （Fee for Service）。多數(shù)家庭醫(yī)生不承擔(dān)守門人職責(zé) “gate-keepers”。60% 的家庭醫(yī)生提供醫(yī)院服務(wù)。20% 的家庭醫(yī)生提供產(chǎn)科服務(wù)。很少家庭出診（home visit）。居民滿意度高低不等，居民選擇醫(yī)療服務(wù)和高技術(shù)服務(wù)的自

3、主性大。,表 全美醫(yī)學(xué)院校臨床見習(xí)期各科平均教學(xué)周數(shù),在校醫(yī)學(xué)生家庭醫(yī)學(xué)本科教育,國(guó)外醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)縱向整合教育模式,醫(yī)學(xué)知識(shí)融匯學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能、社會(huì)科學(xué)教學(xué)方式主動(dòng)學(xué)習(xí)教學(xué)地點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)畢業(yè)后教育住院醫(yī)生培訓(xùn),VITAL (vertical integration in teaching and learning) in general practice model,美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的課程設(shè)置及其要求

4、,Patient Care 病人照顧能力Medical Knowledge 醫(yī)學(xué)知識(shí)Practice-Based Learning and Improvement 基于臨床實(shí)踐不斷學(xué)習(xí)與改進(jìn)的能力Interpersonal and Communication Skills 人際交流技能Professionalism 敬業(yè)精神Systems-Based Practice 基于醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的實(shí)踐,the Accreditation

5、 Council for Graduate Medical Education (ACGME),美國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育認(rèn)證委員會(huì)規(guī)定的6項(xiàng)基本能力要求,醫(yī)學(xué)評(píng)估體系（Miller，1990）,表現(xiàn),能力,實(shí)際工作,多選題,口試,OSCE,學(xué)檔（Portfolio）,知識(shí),Record Review 臨床記錄資料的評(píng)審Chart Stimulated Recall 病歷誘導(dǎo)回顧（口試）Checklist 檢核表法（如是非題）Global

6、 Rating 總體分級(jí)評(píng)分法（如按5等級(jí)，10級(jí)打分）SP/OSCE（Objective Structured Clinical Examination） 標(biāo)準(zhǔn)化病人和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試Simulations & Models 應(yīng)用模擬人/器具和模型考核方法360° Global Rating 360°全面評(píng)分（上下左右的醫(yī)生、護(hù)士、病人均參與評(píng)價(jià)） Portfolios 學(xué)習(xí)護(hù)照（規(guī)定學(xué)習(xí)活動(dòng)記錄

7、冊(cè)，含出科評(píng)定，實(shí)際照顧的病例記錄）Exam（MCQ/Oral）考試（多選題試卷/口試）Procedure or Case Logs 操作考核，或案例日志評(píng)估Patient Survey 調(diào)查病人的評(píng)價(jià)意見,美國(guó)醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）使用的考核評(píng)估方法,“21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)本科教育：一項(xiàng)與衛(wèi)生保健環(huán)境變革同步發(fā)展的國(guó)家示范性課程創(chuàng)新改革”（UME-21）于1997～2002年間實(shí)施，目的是提高醫(yī)學(xué)生的領(lǐng)導(dǎo)（leade

8、rship）與執(zhí)業(yè)管理能力。通過(guò)講座、小組討論、課題項(xiàng)目及在不同社區(qū)場(chǎng)所的實(shí)習(xí)，學(xué)生可以學(xué)習(xí)到以下課程內(nèi)容：（1）衛(wèi)生系統(tǒng)財(cái)政、經(jīng)濟(jì)、組織和服務(wù)的供給；（2）強(qiáng)調(diào)循證的、經(jīng)流行病學(xué)驗(yàn)證的醫(yī)療服務(wù)，尤其要有以群體為本的意識(shí)；（3）病人照顧和衛(wèi)生保健倫理學(xué)；,美國(guó)的醫(yī)學(xué)本科教育改革,（4）醫(yī)患關(guān)系及交流溝通技能；（5）質(zhì)量測(cè)量與改進(jìn)，包括成本-效果分析及病人滿意度評(píng)價(jià)；（6）以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的保??；（7）醫(yī)學(xué)信息學(xué)；（8）保健

9、、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)；（9）組織領(lǐng)導(dǎo)與跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作。 UME-21中涉及的醫(yī)學(xué)院校及其課程工具、案例學(xué)習(xí)、領(lǐng)導(dǎo)與執(zhí)業(yè)管理的其他相關(guān)資源，均可在網(wǎng)上查到詳細(xì)的描述資料，網(wǎng)址是：http://www.aacom.org/UME/,Family Medicine Curriculum Resource Project (2000–2005),FMCRP developed a set of resources to improve

10、 medical student education,Family Medicine Clerkship Curriculum:Competencies and Resources,英國(guó)全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,英國(guó)全科醫(yī)生（GP）概況,英國(guó)是世界上最早實(shí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的國(guó)家。宗旨：讓英國(guó)居民（不論性別、年齡、文化和宗教）享受條件允許下的最好的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。,全科醫(yī)師（GP）是病人的第一線醫(yī)生。能解決注冊(cè)病人90%的問題。除急診

11、外，病人去醫(yī)院就診均需要通過(guò)GP介紹。GP與病人之間實(shí)行雙向選擇，病人可以選擇全科醫(yī)生，GP也可以選擇病人。 每個(gè)人都可選擇1名GP注冊(cè)。一般是一個(gè)家庭在同一個(gè)GP處注冊(cè)。英國(guó)的全科醫(yī)生一般管理1500～2000名注冊(cè)的患者，以單科型小組執(zhí)業(yè)為主，每日約接診30個(gè)病人,英國(guó)在所有醫(yī)學(xué)院校都設(shè)有全科醫(yī)學(xué)系；重視基于臨床實(shí)踐的研究工作；重視以社區(qū)為導(dǎo)向的基層保健服務(wù)（COPC）；重視社區(qū)和團(tuán)隊(duì)服務(wù)建設(shè)，團(tuán)隊(duì)中尤其要有助產(chǎn)士 (c

12、ommunity midwives)及社區(qū)護(hù)士 (community nurses) 。她們針對(duì)老、幼、孕以及臥床的慢病病人的上門照顧。其他的醫(yī)療隊(duì)員（如理療師、心理治療師）則按社區(qū)中心的規(guī)模而依情雇傭。,英國(guó)全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,學(xué)制與目標(biāo) 高中畢業(yè)后經(jīng)過(guò)５年醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)取得醫(yī)學(xué)學(xué)士，再作為注冊(cè)前住院醫(yī)師完成一年的普通臨床培訓(xùn)成為注冊(cè)醫(yī)生后進(jìn)入本階段，即全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)。 整個(gè)訓(xùn)練計(jì)劃持續(xù)3 年，通常包括24個(gè)月在醫(yī)院的初級(jí)培訓(xùn)和12

13、個(gè)月在全科醫(yī)生診所的高級(jí)培訓(xùn)。 學(xué)習(xí)結(jié)束達(dá)到要求并通過(guò)專科學(xué)會(huì)考試者，可獲得畢業(yè)證書和全科醫(yī)師專科學(xué)會(huì)會(huì)員資格。,1 概述：成為一名全科醫(yī)生的基本要求 2 全科醫(yī)療應(yīng)診 3 全科醫(yī)生個(gè)人和專業(yè)職責(zé) 3.1 臨床管理 3.2 病人安全 3.3 臨床倫理和以病人的價(jià)值取向?yàn)橐罁?jù)的執(zhí)業(yè)服務(wù) 3.4 促進(jìn)平等，重視服務(wù)的多樣 性 3.5 循證執(zhí)業(yè) 3.6 科學(xué)研究與學(xué)術(shù)活動(dòng)

14、 3.7 教學(xué)監(jiān)督與臨床監(jiān)管,英國(guó)國(guó)家全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育課程設(shè)置方案The RCGP GP Curriculum - Reviewed 2007,4 管理 5 健康人民：促進(jìn)健康和預(yù)防疾病 6 基層保健遺傳學(xué) 7 急性疾患病人的照顧 8 兒童與青少年保健9 老年保健 10 兩性保健問題 11 性健康問題 12 癌癥病人的照顧與姑息照顧 13 患有精神衛(wèi)生問題病人的照顧 14 學(xué)習(xí)能力失

15、能病人的照顧 15 臨床診療管理,培訓(xùn)方法 醫(yī)院輪轉(zhuǎn)：時(shí)間為兩年左右。包括內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、外科、急診科（包括ICU）、精神科、老年科、傳染科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科等2級(jí)學(xué)科和心血管、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)、泌尿外科等3 級(jí)學(xué)科，以及一些學(xué)員感興趣的選修科目。這類輪轉(zhuǎn)一般在病房進(jìn)行，由全科醫(yī)學(xué)系的教師負(fù)責(zé)安排和整體協(xié)調(diào)。,社區(qū)醫(yī)療服務(wù)：一般安排在醫(yī)院實(shí)習(xí)后（亦可與醫(yī)院輪轉(zhuǎn)重疊）1-2年的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。學(xué)員在教學(xué)醫(yī)院的家庭醫(yī)學(xué)科、社區(qū)健

16、康中心和全科醫(yī)療診所從事臨床、預(yù)防及與社區(qū)健康有關(guān)的各方面事務(wù)，并參加討論和管理。 長(zhǎng)期穿插性社區(qū)學(xué)習(xí)：這是一種貫穿在畢業(yè)后教育始終的學(xué)習(xí)，通常每周1-2個(gè)半天。無(wú)論學(xué)習(xí)者在哪個(gè)階段或何處輪轉(zhuǎn)，均應(yīng)保證每周至少一個(gè)半天在社區(qū)診所集中學(xué)習(xí)。,《卡爾加里 - 劍橋觀察指南》 （Calgary-Cambridge observation guide）,在培養(yǎng)醫(yī)生接診病人和與其交流技能方面，國(guó)外許多國(guó)家的一些醫(yī)學(xué)院校常采用Kurtz等人所提

17、出的這一工具來(lái)評(píng)價(jià)受訓(xùn)學(xué)員的實(shí)際能力。該工具是由5個(gè)方面的55個(gè)條目組成的列表，其一級(jí)和二級(jí)評(píng)價(jià)框架如下。 1.啟動(dòng)應(yīng)診 （1）初步建立融洽關(guān)系 （2）識(shí)別病人就診的原因2.采集信息 （1）問題的探索 （2）了解病人的看法 （3）提供應(yīng)診框架,3.建立醫(yī)患關(guān)系 （1）發(fā)展和諧關(guān)系 （2）病人參與 4.解釋與計(jì)劃 （1）提供適當(dāng)數(shù)量和類型的信息 （2）幫助病人準(zhǔn)確記憶和理解 （3

18、）取得共同的認(rèn)識(shí)：納入病人的看法 （4）臨床計(jì)劃方案：共同決策5.結(jié)束接診過(guò)程 我們可以根據(jù)國(guó)情借鑒此工具設(shè)計(jì)培訓(xùn)學(xué)生的接診與交流的技能標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法。,五個(gè)主要的醫(yī)患交流評(píng)價(jià)方法（工具）,1. Bayer Institute for Health Care Communication E4 Model2. Three Function Model/Brown Interview Checklist3. The

19、 Calgary–Cambridge Observation Guide4. Patient-centered clinical method5. SEGUE Framework for teaching and assessing communication skills（Set the Stage；Elicit Information；Give Information；Understand the Patient’s Persp

20、ective； End the Encounter）,short term and intermediate patient outcomes of doctor-patient communication：satisfaction；compliance；recall and understanding of information；long-term, e.g.: quality of life, health stat

21、us, symptom resolutionpsychiatric morbiditysurvival,使用單面鏡觀察、考評(píng)學(xué)員的接診過(guò)程,錄像器材用于即時(shí)觀看或事后進(jìn)行學(xué)員接診錄像片評(píng)判、討論,英國(guó)皇家全科醫(yī)師學(xué)院應(yīng)診錄像評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（MRCGP，2005）,（一）發(fā)現(xiàn)病人求診原因（二）界定臨床問題（三）向病人解釋該問題（四）處理病人的問題（五）應(yīng)診的有效利用,皇家全科醫(yī)生學(xué)院的考試(Exam. Of Royal Coll

22、ege of General Practitioners)皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)會(huì)員考試(MRCGP考試) 是每一全科醫(yī)師進(jìn)入學(xué)會(huì)以前必須通過(guò)的考試 現(xiàn)行的MRCGP 考試分卷Ⅰ和卷Ⅱ 卷Ⅰ是一份由12 道問答題所組成的書面考試。 卷Ⅱ 為多選題考試, 以及用錄相和模擬外科手術(shù)進(jìn)行的接診技能測(cè)試和口試。通過(guò)后取得全科醫(yī)生資格，并注冊(cè)。,在全科醫(yī)師注冊(cè)的當(dāng)年, 法律規(guī)定必須通過(guò)總結(jié)評(píng)估才能成為正式全科醫(yī)師?？偨Y(jié)評(píng)估的主

23、要目的：使民眾安心 保護(hù)患者免受不良醫(yī)生的傷害 并識(shí)別那些尚不具備獨(dú)立行醫(yī)能力的人,總結(jié)評(píng)估（4條） 1份多選題的問卷 多選題的問卷長(zhǎng)達(dá)3 h, 測(cè)試知識(shí)和解決問題技術(shù), 包括特定的全科實(shí)踐, 如管理 診斷技術(shù)評(píng)估(通過(guò)錄像或模擬病人的外科手術(shù)) 錄像帶應(yīng)包括至少8 個(gè)會(huì)診 實(shí)際工作的書面意見(稽查或其他計(jì)劃) 規(guī)劃性培訓(xùn)者的報(bào)告,全科醫(yī)生取得資格后，可自己選擇在所需要的社區(qū)服務(wù)。服務(wù)期間，每年須提交工作報(bào)告

24、，并接受檢查評(píng)估。注冊(cè)后，還要參加皇家全科醫(yī)生組織的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。 全科醫(yī)生的認(rèn)證及再認(rèn)證時(shí)都要進(jìn)行服務(wù)審計(jì)（practice audit）并評(píng)議醫(yī)生接診患者的錄像帶。,醫(yī)學(xué)總理事會(huì)(General Medical Council, GMC),醫(yī)學(xué)總理事會(huì)(General Medical Council, GMC),醫(yī)學(xué)總理事會(huì)(General Medical Council, GMC),英國(guó)全科醫(yī)師再注冊(cè),MSF=Multi-S

25、ource Feedback PDP=Personal Development Planning,英國(guó)全科醫(yī)師再注冊(cè)與執(zhí)業(yè),Evidence portfolio,Regular 360º feedback,Concerns and adverse incidents,Remediation and reskilling,Additional evidence on specialist skills,,Revalidat

26、ion,Local management processes,National regulator,除名Erasure or other sanctions制裁,,,,,“Absence of concern” (every 5 years),Unresolved concerns (continuous process),,,,,,,,Periodic review by local healthcare organisation,,

27、,,National,Local,,Annual appraisal,,,,,,構(gòu)建以全科醫(yī)療為基礎(chǔ)的英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系,英國(guó)RCGP基于全科醫(yī)療的基層保健構(gòu)建模塊,加拿大家庭醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,,家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)：發(fā)展醫(yī)生的專業(yè)能力使其具備開始在家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域行醫(yī)的水平。加拿大的17所大學(xué)開展了家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目在大城市和小鄉(xiāng)村有超過(guò)100個(gè)培訓(xùn)點(diǎn)家庭醫(yī)學(xué)是每所大學(xué)最大的研究生住院醫(yī)師項(xiàng)目之一,National Fa

28、mily Medicine Curriculum國(guó)家家庭醫(yī)學(xué)課程,Becoming a Family Physician ~ a lifelong journey...成為一名家庭醫(yī)生 ~ 終身之旅,4年,2年,Triple C Competency-based Curriculum基于專業(yè)能力的3C課程實(shí)施、評(píng)估和評(píng)價(jià)均以成果為導(dǎo)向的方法。,National Family Medicine Curriculum國(guó)家家庭醫(yī)學(xué)課

29、程,1. 全面 醫(yī)療2. 持續(xù)教育3. 以家庭醫(yī)學(xué)為中心,,,2,How is this different from the Traditional Model?與傳統(tǒng)模式有何不同？,WGCR Interim Report 2010; adapted from Carraccio 2002,加拿大的家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的基本學(xué)制是2年，但根據(jù)繼續(xù)深造的需要,許多大學(xué)還延伸開設(shè)可供選

30、修的第三年培訓(xùn)項(xiàng)目或一年期的家庭醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)（fellowship）。這些培訓(xùn)計(jì)劃的培訓(xùn)主題有很大的不同。有些是針對(duì)住院醫(yī)師個(gè)人的興趣和需求，為提升其相應(yīng)的技能“量身定制”的培訓(xùn)。得到廣泛認(rèn)可的三個(gè)專科培訓(xùn)項(xiàng)目是急診醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)、麻醉學(xué)?？婆嘤?xùn)和姑息醫(yī)療專科培訓(xùn)。大多數(shù)家庭醫(yī)學(xué)的?？婆嘤?xùn)時(shí)程是1年，但也有些是2年，或更加靈活安排甚至不到1年。,加拿大多倫多大學(xué)家庭與社區(qū)醫(yī)學(xué)系Yves Talbot教授介紹他們的住院醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)時(shí)

31、數(shù)安排如下：第一學(xué)年；家庭醫(yī)學(xué)3個(gè)月，內(nèi)科學(xué)2個(gè)月，婦產(chǎn)科學(xué)2個(gè)月，兒科學(xué)2個(gè)月，急診醫(yī)學(xué)2個(gè)月，選修1個(gè)月。第二學(xué)年：家庭醫(yī)學(xué)3個(gè)月，內(nèi)科學(xué)1個(gè)月，精神病學(xué)1個(gè)月，外科學(xué)1個(gè)月，肌肉骨關(guān)節(jié)醫(yī)學(xué)1個(gè)月，老年醫(yī)學(xué)1個(gè)月，選修2個(gè)月（如姑息照顧）。家庭醫(yī)學(xué)輪轉(zhuǎn)的6個(gè)月均在家庭醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與場(chǎng)所進(jìn)行，每周至少半天的家庭醫(yī)學(xué)教學(xué)安排貫穿于整個(gè)2年的教學(xué)計(jì)劃中。,Two years total 共兩年Family Medicine co

32、ntinuous blocks 家庭醫(yī)學(xué)持續(xù)性模塊Ranges from 10 – 13 months total 總長(zhǎng)10-13個(gè)月Rotational blocks (hospital based) 輪崗模塊（醫(yī)院進(jìn)行）CCU/ICU, Internal Medicine, ER, Surgery, Pediatrics CCU/ ICU，急診室，內(nèi)科，外科，兒科Integrated experienc

33、es (during Family Medicine) 整合經(jīng)驗(yàn)（家庭醫(yī)學(xué)）Maternity care, Hospital care, Palliative care, Care of the Elderly, Mental Health 產(chǎn)婦護(hù)理，醫(yī)院護(hù)理，緩和/臨終醫(yī)療，老人護(hù)理， 心理健康,阿爾伯塔大學(xué)（University of Alberta）家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn),Rural based residency pro

34、gram 農(nóng)村住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目Spend 2 full years in rural and regional centres在農(nóng)村或地區(qū)中心工作2整年Urban program – mandatory rural rotations 城市住院醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目- 強(qiáng)制在農(nóng)村輪崗培訓(xùn)Minimum requirement 2 months rural/remote 最少要求 - 在農(nóng)村/偏遠(yuǎn)地區(qū)工作2個(gè)月Up t

35、o 5 months or more possible 最多可至5個(gè)月或更長(zhǎng),Rural family medicine training農(nóng)村家庭醫(yī)學(xué)培訓(xùn),2 year rotating Academic curriculum 2年輪崗的學(xué)術(shù)型家庭醫(yī)學(xué)課程（即教學(xué)能力的訓(xùn)練）Monthly Academic Days 每月學(xué)術(shù)日Case based small group, ethics, journal disc

36、ussion and exam preparation 基于案例的小組，醫(yī)德，期刊討論以及考試準(zhǔn)備Large group lectures 大組講座Organized by residents and faculty 由住院醫(yī)師和教員組織Practice Management 診所管理Procedural skills 臨床操作技能訓(xùn)練,Academic Curriculum 學(xué)術(shù)課程,Two day Evid

37、ence Based Medicine Workshop 兩天的循證醫(yī)學(xué)研討會(huì)Monthly critical appraisal of papers 每月對(duì)學(xué)術(shù)文章的批判性評(píng)價(jià)Journal Club 期刊俱樂部Practice Quality Improvement Project 行醫(yī)質(zhì)量提升項(xiàng)目Regular literature updates 定期文獻(xiàn)更新,循證醫(yī)學(xué)教學(xué),C

38、ommunication Skills 溝通技能Coaching and feedback 指導(dǎo)和反饋Small group workshops 小組討論會(huì)Standardized patient interviews 標(biāo)準(zhǔn)化的病人訪談Breaking bad news, difficult patients 壞消息，困難的患者Bioethics, professionalism, reflective practice a

39、nd boundary issues 生命倫理道德，專業(yè)性，反思性實(shí)踐和醫(yī)生/病人界限問題,Behavioural Medicine行為醫(yī)學(xué),Monthly practice exam questions 月度考試科目練習(xí)Practice Simulated Office Oral exams 模擬練習(xí)口語(yǔ)考試Benchmarking/In-training exam 基準(zhǔn)/在培訓(xùn)中的 考試American

40、 Family Practice Board exam美國(guó)家庭醫(yī)療專科委員會(huì)考試,Certification exam preparation資格考試準(zhǔn)備,Long continuous blocks of Family Medicine 家庭醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)期持續(xù)性培訓(xùn)模塊“Continuity clinics” throughout the 2 years 貫穿這2整年的持續(xù)性的診所門診服務(wù)Establish pa

41、tient panels 建立病人小組Patients can book follow up with residents 病人可與住院醫(yī)師預(yù)約跟進(jìn)治療Increasing responsibility of care 逐步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任,持續(xù)性服務(wù),Most clinical experience is with Family Medicine teachers in FM settings 大部分臨床經(jīng)驗(yàn)是在家

42、庭醫(yī)學(xué)環(huán)境,與家庭醫(yī)學(xué)的教師一起Community based clinics社區(qū)診所Community hospitals 社區(qū)醫(yī)院Rural communities 農(nóng)村社區(qū)Our Faculty members plan and implement the program 由本系的教師進(jìn)行規(guī)劃并執(zhí)行培訓(xùn)項(xiàng)目Experiences are relevant to Family Medicine 積累的臨床經(jīng)驗(yàn)

43、均要與家庭醫(yī)學(xué)相關(guān),Centred in Family Medicine以家庭醫(yī)學(xué)為中心,Competency Based System 基于能力的評(píng)價(jià)系統(tǒng)Electronic portfolio 電子培訓(xùn)記錄Daily feedback on performance 每日的績(jī)效反饋Rotation evaluations 輪崗培訓(xùn)的評(píng)估Regular progress reports 定期進(jìn)展報(bào)告Program

44、duration is flexible 項(xiàng)目培訓(xùn)期靈活,Assessment 評(píng)價(jià),陳述病人狀況的基本要求,1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個(gè)部位？（2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等）（3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何？（4）何時(shí)開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時(shí)間）/發(fā)作性的、進(jìn)行性的？（5）什么情況下發(fā)生/誘因？（6）哪些因素可以加

45、劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？4．以前是否有類似的主訴，如有請(qǐng)回答：（1）當(dāng)時(shí)做過(guò)哪些檢查？（2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？（3）當(dāng)時(shí)是如何治療的？,加拿大McMaster大學(xué)參見：《循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐和教學(xué)》詹思延主譯。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006,5．對(duì)當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)影響到主訴評(píng)價(jià)或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8．社會(huì)史。（與主訴或疾病治療

46、有關(guān)的）9．病人的：（1）想法；（認(rèn)為自己患了何??？）（2）關(guān)心；（擔(dān)心什么？）（3）期望。（想象自身將會(huì)發(fā)生什么？）10．就診時(shí)的情況：（1）急性和/或慢性疾??？（2）主訴的嚴(yán)重程度？（3）需要何種幫助？11．有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12．有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果。（為了確證或排除某個(gè)診斷，如何根據(jù)可靠性、真實(shí)性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗(yàn)）,13．用一句話簡(jiǎn)練地概括問題是什么？14．你認(rèn)為最可能的診

47、斷（最主要的假設(shè)）是什么？15．你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16．你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來(lái)確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17．你估計(jì)病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？18．你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢？（包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19．你將如何監(jiān)控治療？20．若治療方案無(wú)效果，你還有何應(yīng)急的計(jì)劃？21．為了解決上

48、述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識(shí)及了解病人的哪些背景情況？（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險(xiǎn)因素及醫(yī)源性損害？預(yù)防方面：如何通過(guò)確定和改變危險(xiǎn)因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險(xiǎn)，如何通過(guò)篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾?。浚?澳大利亞全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,一、學(xué)校全科醫(yī)學(xué)教育,澳大利亞有11所醫(yī)學(xué)院校，擔(dān)負(fù)全國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的任務(wù)，每年招生約1200人。大部分學(xué)生來(lái)源于優(yōu)秀的高中畢業(yè)生，少數(shù)來(lái)自其他大學(xué)攻讀第二學(xué)位。學(xué)制6年，主要學(xué)習(xí)

49、基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，此階段部不分專業(yè)，完成6年醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，考試合格后進(jìn)入醫(yī)院見習(xí)1年方可畢業(yè)。學(xué)生們?cè)诋厴I(yè)之前，需要參加時(shí)間不等（6-8周）的城市和鄉(xiāng)村全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)，因此，在澳大利亞，所有的醫(yī)生(包括?？漆t(yī)生)，在學(xué)校期間都具有了一定的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)，了解全科醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容和全科醫(yī)療的主要特點(diǎn)。,二 、全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,皇家澳大利亞全科醫(yī)師學(xué)院(The Royal Australian College of General Practi

50、tioners，簡(jiǎn)稱RACGP)是澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)和管理的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，是目前政府認(rèn)可的唯一全科醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。它的任務(wù)是培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)生。它創(chuàng)立于1973年，1974年首次招生，迄今有27年的全國(guó)性培訓(xùn)歷史。該學(xué)院注重對(duì)學(xué)員的強(qiáng)化訓(xùn)練，采用一對(duì)一指導(dǎo)方式，強(qiáng)調(diào)在社區(qū)中培訓(xùn),訓(xùn)練場(chǎng)所通常設(shè)在私人開設(shè)的全科醫(yī)生診所。政府對(duì)RACGP的培訓(xùn)直接提供資助。,申請(qǐng)全科醫(yī)師培訓(xùn)資格的條件：學(xué)生首先要完成5-6年的醫(yī)學(xué)本科教育。畢業(yè)后，學(xué)生們要

51、以實(shí)習(xí)生身份在公立醫(yī)院帶薪工作1-2年，之后，如果要想?yún)⒓尤漆t(yī)生培訓(xùn)，可以向RACGP提出申請(qǐng)，被納人RACGP培訓(xùn)計(jì)劃的學(xué)生才有可能成為注冊(cè)全科醫(yī)生。在 RA CG P之下，澳大利亞共有22個(gè)區(qū)域性的培訓(xùn)劃11中心，主要負(fù)責(zé)選擇、評(píng)估、認(rèn)證全科醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)院，同時(shí)負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)師實(shí)習(xí)的醫(yī)院和診所的選擇和配對(duì)，同時(shí)也肩負(fù)著對(duì)各實(shí)習(xí)點(diǎn)全科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量管理。,全科 醫(yī) 生培訓(xùn)是3年全日制培訓(xùn)，按照RACGP培訓(xùn)大綱進(jìn)行訓(xùn)練，教學(xué)以醫(yī)院和

52、社區(qū)為背景。其核心課程安排科室輪轉(zhuǎn)及時(shí)間與美國(guó)、加拿大等國(guó)相似。第1年是醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)，要符合RACGP認(rèn)可的不同崗位輪轉(zhuǎn)的最低實(shí)習(xí)要求。第 2年 的培訓(xùn)包括： （1）6個(gè)月的基本訓(xùn)練 （2）6個(gè)月的高級(jí)訓(xùn)練,澳洲病人就診問題的診斷模式The diagnostic model for a presenting problem,John Murtagh五步診斷法1. 什么是最可能的診斷？ What is the

53、probability diagnosis? 2. 哪些是不能漏診的重要疾??？ What serious disorders must not be missed?  3. 哪些是經(jīng)常被漏診的疾病？ What conditions are often missed (the pitfalls，盲點(diǎn))? 4. 這位病人是否患有能偽裝其他病情的疾?。浚ㄈ缫钟舭Y、糖尿

54、病、貧血、藥物引起的問題、甲狀腺疾病、泌尿系感染、脊柱問題） Could this patient have one of the ‘masquerades’ in medical practice?  （masquerades，偽裝，故意的或非故意的）5. 該病人就診是否還有另外一層原因？ Is this patient trying to tell me something else?,澳大利亞Mon

55、ash大學(xué) 《John Murtagh‘s General Practice》，2007,舉例：打嗝癥狀鑒別診斷,（1）按發(fā)生概率考慮最可能的診斷是： 食物與酒精飲品過(guò)量 心理作用/功能的 術(shù)后反應(yīng)：胃擴(kuò)張、膈神經(jīng)受刺激（2）不可漏掉的嚴(yán)重疾病： 腫瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的 膈下膿腫 心肌梗死/心包炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，腦血管意外

56、 慢性腎功能衰竭,（3）易漏診的疾?。╬itfall）： 酗酒 吸煙 吞氣癥 胃腸道疾病：食管炎、消化性潰瘍、食管裂孔疝、 膽囊炎、肝腫大 罕見：突然的溫度變化、頸部囊腫和血管異常（4）有否能偽裝其他病情的疾??？ （masquerades check） 藥物引起的問題 脊椎功能障礙（5）還需考慮其他問題 病人的情感因素,斯堪的納維

57、亞各國(guó)全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育（瑞典、挪威、丹麥、冰島）,The Scandinavian model,全科醫(yī)師按合同管理 1500 位病人。多以 2 – 6人集體行醫(yī)。實(shí)行守門人制，嚴(yán)格限制?？漆t(yī)生的利用?；旌细顿M(fèi)機(jī)制：按人頭預(yù)付制（capitation）, 按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，病人共擔(dān)費(fèi)用（co-payments）由地方或地區(qū)統(tǒng)一管理，投入有保障。,The Scandinavian model,全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育： 4-6 年，多數(shù)

58、時(shí)間在門診機(jī)構(gòu)培訓(xùn)。繼續(xù)職業(yè)發(fā)展 CPD (Continuing Professional development) 要求嚴(yán)格，包括 practice based discussion groups。所有國(guó)家的全部醫(yī)學(xué)院校都有全科醫(yī)學(xué)系（GP depts）?？茖W(xué)研究居中等水平。居民滿意度高,古巴全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,古巴2006年衛(wèi)生總費(fèi)用占當(dāng)年GDP的7.7％；人均衛(wèi)生費(fèi)用362美元，個(gè)人支出占8.4%，政府支出91.6%（WH

59、O）。2003年古巴每千人擁有6名醫(yī)生，其中2.9人是家庭醫(yī)生；每千人擁有7.l名護(hù)士。 2007年古巴總?cè)丝?126.8萬(wàn)；60歲以上人口占16%；期望壽命78歲=美國(guó)；2007年5歲以下兒童死亡率(‰) 中國(guó)26，古巴6，美國(guó)7 中國(guó)2006年衛(wèi)生總費(fèi)用占當(dāng)年GDP的4.6% ，人均94美元；個(gè)人支出占59.3%，政府40.7%；美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占當(dāng)年GDP的15.3％；人均衛(wèi)生費(fèi)用6719美元，個(gè)人支出占54.9%，政府支出45

60、.1%；英國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占當(dāng)年GDP的8.2％；人均衛(wèi)生費(fèi)用3332美元，個(gè)人支出占12.7%，政府支出87.3%（WHO）,古巴的全科醫(yī)學(xué)模式特點(diǎn),提供綜合性服務(wù)。一名全科醫(yī)師照顧600-800名居民。轉(zhuǎn)診病人不是去醫(yī)院，而是去多科門診部（polyclinics）。在居民區(qū)個(gè)體獨(dú)立開業(yè)（配有護(hù)士），方便居民。由政府發(fā)工資，政府免費(fèi)提供單元公寓。重視產(chǎn)前照顧和兒童保健。全部全科醫(yī)師都承擔(dān)許多家庭出診服務(wù)。,在古巴，全部醫(yī)學(xué)生

61、畢業(yè)后都要接受1年的臨床輪轉(zhuǎn)和2年的畢業(yè)后教育成為全科醫(yī)生后才有機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)作?？漆t(yī)生。全部醫(yī)學(xué)院（20所）都設(shè)置了全科醫(yī)學(xué)系。古巴的全科醫(yī)療服務(wù)中大力開展另類醫(yī)學(xué)服務(wù)，特別是中藥和針刺治療很普及，舉世聞名。很少開展科學(xué)研究工作，但強(qiáng)調(diào)承擔(dān)國(guó)際任務(wù)。公眾滿意度高。,日本全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,The Japanese model,全科醫(yī)師服務(wù)類型不盡相同, 常被稱做個(gè)人醫(yī)生 （personal doctor or Kakaritsuke-

62、I）, 多接受過(guò)亞?？婆嘤?xùn)（ sub-specialty trained）獨(dú)立開業(yè) (older) 或 在社區(qū)醫(yī)院開辦的診所 (younger); 其他：學(xué)校診所、職業(yè)病醫(yī)生每日接診 30-80 位病人未建立首診制，病人可以到各級(jí)醫(yī)院就診。多開展超聲波、內(nèi)鏡檢查，經(jīng)常家庭出診和護(hù)理院（nursing home）出診服務(wù)不提供婦產(chǎn)科服務(wù)按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi),The Japanese model,超過(guò)50% 醫(yī)學(xué)院校設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)系

63、，但依然缺少師資 ，全科醫(yī)療服務(wù)模式有待建設(shè)。全科醫(yī)療門診帶教經(jīng)驗(yàn)不足。近來(lái)國(guó)家規(guī)定全部醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須完成2年臨床輪轉(zhuǎn)（rotating internship）才能做醫(yī)生，其中至少有3 個(gè)月的 “community medicine”。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育(4-6年)。尚未得到政府的認(rèn)定 certification。,從需要出發(fā)，將個(gè)人發(fā)展目標(biāo)與學(xué)科梯隊(duì)發(fā)展目標(biāo)協(xié)調(diào)一致，追求團(tuán)隊(duì)的持續(xù)專業(yè)/職業(yè)發(fā)展■世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)已將繼

64、續(xù)醫(yī)學(xué)教育（ CME , Continuing Medical Education ）→更名為 持續(xù)專業(yè)發(fā)展(CPD , Continuing professional development)■持續(xù)專業(yè)/職業(yè)發(fā)展（ CPD ）是不斷的學(xué)習(xí)和個(gè)人及團(tuán)隊(duì)的自我改善﹐以增強(qiáng)及表現(xiàn)良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)﹐改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平，以滿足病人的需要。■全科醫(yī)生再注冊(cè)制度,全科醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與持續(xù)專業(yè)發(fā)展,世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)（World Fed

65、eration for Medical Education，WFME）的《繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》定義 CPD 包括醫(yī)生為了保持、更新、發(fā)展和強(qiáng)化應(yīng)對(duì)病人所需要的知識(shí)、技能和態(tài)度，所從事的正式或非正式的全部學(xué)習(xí)活動(dòng)。醫(yī)生是自主的和獨(dú)立的，也就是說(shuō)，他們以病人的最大利益為行為準(zhǔn)則，而不受外界的不適當(dāng)?shù)挠绊?。參?CPD 是一種職業(yè)義務(wù)，也是提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的先決條件。,2003年3月在丹麥哥本哈根召開的“醫(yī)學(xué)教育的全球標(biāo)準(zhǔn):為

66、了更好的保健服務(wù)”的世界大會(huì)上，正式頒布,CME 是指醫(yī)學(xué)實(shí)踐的知識(shí)和技能領(lǐng)域內(nèi)的繼續(xù)教育；而 CPD 是一個(gè)更為廣泛的概念，講的是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中應(yīng)該具有的多方面能力的繼續(xù)發(fā)展，包含著高質(zhì)量醫(yī)務(wù)工作所需要的更廣泛的專業(yè)范圍 ( 例如：醫(yī)學(xué)的、管理的、社會(huì)的和人的學(xué)科 ) 。 CPD是更全面的術(shù)語(yǔ) ，而傳統(tǒng)的 CME 只是它的一個(gè)組成部分。原先的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 (CME) 一詞已被繼續(xù)職業(yè)發(fā)展所取代，CPD 既反映了醫(yī)學(xué)教育這一階段較廣的

67、范圍，又表示開展 CPD 的責(zé)任在于行業(yè)和醫(yī)生個(gè)人。 為了實(shí)施對(duì)病人最高質(zhì)量的治療，CPD 的內(nèi)容必須旨在提高責(zé)任與能力 ( 臨床技能和理論知識(shí) ) 、組織工作 ( 建設(shè)隊(duì)伍和領(lǐng)導(dǎo)作用 ) 、交流、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、教學(xué)、研究和行政管理。,2024/4/1,,,,Personal& Social skills,CME,Non-competence,CPD,2024/4/1,ASK,86,Start with this templ

68、ate制訂個(gè)人發(fā)展計(jì)劃Personal Development Plan (PDP) in relation to Appraisal and Revalidation,,CPD的基本特征,現(xiàn)有的最好的證據(jù)表明，有效的 CPD 應(yīng)該具有三個(gè)特征：①所進(jìn)行的特定的 CPD 有明確的需求或理由；②學(xué)習(xí)是根據(jù)該明確的需求或理由進(jìn)行的；③為加強(qiáng)應(yīng)完成的學(xué)習(xí)制定追蹤的規(guī)定。,澳洲皇家全科醫(yī)師學(xué)院繼續(xù)職業(yè)發(fā)展學(xué)分構(gòu)成,澳大利亞皇家全科醫(yī)師

69、學(xué)院CPD學(xué)分計(jì)算，要求三年內(nèi)達(dá)到130學(xué)分,全球范圍一百年來(lái)的第三輪醫(yī)學(xué)教育改革,Julio Frenk, Lincoln Chen*, Zulfiqar A Bhutta, et al.國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專家委員會(huì)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告: 新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)：在相互依存的世界，為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學(xué)教育. The Lancet, Volume 376, Issue 9756, Pages 1923 - 1958, 4 Dece