子宮輸卵管造影術前協(xié)議書

1、子宮子宮輸卵管輸卵管造影檢查知情同意書造影檢查知情同意書姓名性別年齡科別住院號床號地址電話造影檢查日期年月日時門診初步診斷子宮輸卵管造影是通過導管向宮腔及輸卵管注入造影劑，行X線透視及攝片，根據造影劑在輸卵管及盆腔內的顯影情況了解輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔形態(tài)。該檢查損傷小，能對輸卵管阻塞作出較正確診斷，準確率達80%，且具有一定的治療作用。一、適應癥：1、了解輸卵管是否通暢及其形態(tài)、阻塞部位；2、了解宮腔形態(tài)，確定有無畸形及類型，

2、有無宮腔粘連、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉及異物等。3、內生殖結核非活動期；4、不明原因的習慣性流產，了解宮頸內口是否松弛，宮頸及子宮有無畸形。二、禁忌癥1內、外生殖器急性或亞急性炎癥；2嚴重的全身性疾病，不能耐受造影檢查；3妊娠期、月經期；4產后、流產、刮宮術后6周內；5碘過敏者。三、造影操作前的要求：1、造影時間以月經干凈5—7天為宜，檢查前3日禁性生活；2、作碘過敏試驗；3、檢查前要求排空大小便，便秘者檢查前行清潔灌腸，以使子宮保

3、持正常位置，避免出現(xiàn)外壓假象；4、無痛造影檢查必須6小時禁食、禁水。四、造影檢查后注意事項：1、造影后2周禁盆浴及性生活；2、可酌情給予抗生素預防感染；3、有時因輸卵管痙攣造成輸卵管不通的假象，必須時重復進行。五、造影檢查中、后有個別患者出現(xiàn)不同程度的過敏反應：1、輕者：陰道出現(xiàn)少量出血、頭疼、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、氣促、胸悶、眩暈、出汗、咽喉干癢、皮膚瘙癢、噴嚏、結膜充血、面部紅腫、蒼白。2、重者：出現(xiàn)呼吸困難、意識不清、休克、心律

4、不齊、心跳驟停?；颊弑救思坝H屬簽字患者本人及親屬簽字：________________________同意同意________________________同意：同意：醫(yī)生（簽字）：醫(yī)生（簽字）：__________________________________________年________月________日__________________年________月________日子宮子宮輸卵管輸卵管造影檢查知情同意書造影檢查

5、知情同意書姓名性別年齡科別住院號床號地址電話造影檢查日期年月日時門診初步診斷子宮輸卵管造影是通過導管向宮腔及輸卵管注入造影劑，行X線透視及攝片，根據造影劑在輸卵管及盆腔內的顯影情況了解輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔形態(tài)。該檢查損傷小，能對輸卵管阻塞作出較正確診斷，準確率達80%，且具有一定的治療作用。一、適應癥：1、了解輸卵管是否通暢及其形態(tài)、阻塞部位；2、了解宮腔形態(tài)，確定有無畸形及類型，有無宮腔粘連、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉及異

6、物等。3、內生殖結核非活動期；4、不明原因的習慣性流產，了解宮頸內口是否松弛，宮頸及子宮有無畸形。二、禁忌癥1內、外生殖器急性或亞急性炎癥；2嚴重的全身性疾病，不能耐受造影檢查；3妊娠期、月經期；4產后、流產、刮宮術后6周內；5碘過敏者。三、造影操作前的要求：1、造影時間以月經干凈5—7天為宜，檢查前3日禁性生活；2、作碘過敏試驗；3、檢查前要求排空大小便，便秘者檢查前行清潔灌腸，以使子宮保持正常位置，避免出現(xiàn)外壓假象；4、無痛造影檢查

7、必須6小時禁食、禁水。四、造影檢查后注意事項：1、造影后2周禁盆浴及性生活；2、可酌情給予抗生素預防感染；3、有時因輸卵管痙攣造成輸卵管不通的假象，必須時重復進行。五、造影檢查中、后有個別患者出現(xiàn)不同程度的過敏反應：1、輕者：陰道出現(xiàn)少量出血、頭疼、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、氣促、胸悶、眩暈、出汗、咽喉干癢、皮膚瘙癢、噴嚏、結膜充血、面部紅腫、蒼白。2、重者：出現(xiàn)呼吸困難、意識不清、休克、心律不齊、心跳驟停?；颊弑救思坝H屬簽字患者本人及親