非計劃拔管的防范與處理

1、,,EICU 封秀琴,非計劃拔管的防范與處理,主要內(nèi)容,背景UEX的危害原因分析UEX的緊急處理UEX的防范案例分析,,,背景-UEX概念,UEX(Unplanned extubation)是ICU 中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管。,,,,非正常拔管并發(fā)癥、人為意外拔管

2、,,正常拔管治療結(jié)束或者死亡,,,,,拔管類別,背景-發(fā)生的順序,,,背景-The incidence rate of UEX,,,背景-The incidence density of UEX,,,美國，非計劃性拔管的發(fā)生率在7 ～25% 。蓄意拔管，即病人自行計劃將插管拔除，占非計劃性拔管的多數(shù) ，其發(fā)生率高達69 ～87 %。臺灣，UEX發(fā)生率高達22.5%，其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于意外法國，426例機械

3、通氣的患者進行2個月的觀察，發(fā)現(xiàn)46例（10.8%）至少經(jīng)歷一次UEX,背景-The incidence rate of UEX,,,Phoa等人對MICU的專項研究中發(fā)現(xiàn)，患者蓄意拔管率87.5%有研究表明，UEX發(fā)生率在SICU僅為1.1%；而MICU發(fā)生率達7-11%，明顯高于SICU有人認為，ICU發(fā)生UEX頻率較高的時間是在氣管插管48小時之內(nèi)，約占70%。Moons等人研究發(fā)現(xiàn)UEX的發(fā)生率在SICU明顯低于MICU，

4、原因是SICU病人平均帶管時間2.8天，MICU平均帶管時間6.2天,背景-The incidence rate of UEX,,,The incidence rate of unplanned extubation was 8.7% Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients（ Am J Crit

5、Care. 2008.17: 408-415）,背景-A Case-Control Study,,,管道維系著患者的生命?；颊呖梢蚴ビ行Ш粑ǖ蓝l(fā)生窒息，完全依賴機械通氣的患者則出現(xiàn)呼吸暫停，有自主呼吸的患者可能出現(xiàn)肺泡低通氣等。引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停 。,背景-A Case-Control Study,,,UEX危害-非計劃性拔管1,ICU 非計劃拔管是臨床風(fēng)險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別

6、是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息、氣管損傷、再感染肺炎、再插管困難、住院時間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。,,,如發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達25%。國外有研究表明，與計劃性拔管相比，UEX發(fā)生后再次插管明顯增高。,UEX危害-非計劃性拔管2,,,發(fā)生UEX后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，治療費用也相應(yīng)

7、增加。增加患者感染機會，從而使院內(nèi)感染率有所增加.,UEX危害-非計劃性拔管3,,,UEX of patients who require mechanical ventilation can be life-threatening; the most serious consequences are cardiopulmonary arrest and death. The reported reintubation rates

8、after unplanned extubation are 36% to 57% for the first hour and 37% to 57% within 48 hours.,UEX危害-A Case-Control Study,Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients （Am J Crit

9、Care， 2008;17: 408-415）,,,Replacement of the endotracheal tube often can lead to hemodynamic and airway complications.UEX and reintubation are associated with longer total duration of mechanical ventilation,ICU stay, an

10、d hospital stay.,UEX危害-A Case-Control Study,Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients （Am J Crit Care， 2008;17: 408-415）,,,管路評估能力不足,患者發(fā)生非計劃性拔管,醫(yī)護方面,,,原因分析-醫(yī)患雙方,use of physic

11、al restraints (increased risk, 3.11 times)nosocomial infection (increased risk, 2.02 times)a score of 9 or greater on the Glasgow Coma Scale on admission to the unit (increased risk, 1.98 times) Episodes of unplanned

12、extubation also were associated with longer stays in the unit. Am J Crit Care. 2008;17: 408-415,,,原因分析-Factors associated with increased risk,疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因 。占自行拔管的38.1 %。自

13、行拔管中悲觀、絕望等心理問題占9.6％ ～31.0 %。,,,原因分析-患者方面1,患者出現(xiàn)躁動、意識不清、譫妄，是另一原因。,Moons等人對SICU、CCU、ICU和急診科前瞻性研究中認為：GCS（Glasgow Coma Scale GCS，評估范圍1-15分）昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風(fēng)險越高。1項調(diào)查顯示，66%的患者在自行拔管時的GCS指數(shù)介于10～12分。Moons等 報道，鎮(zhèn)靜程度較輕和GCS評分較高的病人是非計劃性拔

14、管的高發(fā)人群。,,,原因分析-患者方面2,ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，其結(jié)果是不配合治療和護理，造成UEX事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀。,,,原因分析-患者方面3,Shu—Hui Yeh等人在文獻中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。,,,原因分

15、析-患者方面4,插管方式。王曉彌等提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。,,,原因分析-醫(yī)護方面1,未采取適當有效的肢體約束。 多篇文獻報道，因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動患者。 部分患者和家屬對約束患者上肢

16、有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。,,,原因分析-醫(yī)護方面2,有研究認為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。 有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。 到底該怎樣使用約束，有待進一步探討。,,,原因分析-醫(yī)護方面3,use of restraints m

17、ight cause anxiety and increase the possibility of unplanned extubation Am J Crit Care. 2008;17: 408-415,,,原因分析-醫(yī)護方面4,醫(yī)療護理操作不當。翻身或更換體位，口腔護理，搬運患者過程中，護士在進行護理操作時未妥善固定好導(dǎo)管。氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗、口腔分泌物

18、和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。,,,原因分析-醫(yī)護方面5,護士知識、經(jīng)驗不足，巡視不及時。方力爭等的研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者有76例發(fā)生在實習(xí)護士班上，與工作強度無關(guān)，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文獻提出護士忽視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。,,,原因分析-醫(yī)護方面6,The nurses had less than 2 years of work ex

19、perience. the study by Yeh et al is that the unplanned extubation occurred most often when inexperienced nurses were caring for patients.,,,原因分析-醫(yī)護方面7,機械通氣模式不合理。機械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。,,,原因分析-醫(yī)護方面8,醫(yī)生未及時拔管。英國的前瞻性研究顯示，

20、在46例UEX患者中，18例未重新插管，他們正準備脫機，說明這些患者理應(yīng)較早由醫(yī)務(wù)人員拔管，國內(nèi)的研究也提示撤機過程中發(fā)生UEX的患者大多可以更早拔管。,,,原因分析-醫(yī)護方面9,Razek等9人對SICU 1178例氣管插管的患者進行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機過程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最佳脫機預(yù)案指導(dǎo)下適時脫機是減

21、少機械通氣時間、降低住院花費和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。,,,原因分析-醫(yī)護方面10,74% UEX were at the weaning period Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin ，Annals of Thoracic Medicine-Vol 4,Issue 1,January-March 2009,,,原因分析-醫(yī)

22、護方面11,對于發(fā)生UEX的患者要及時吸出口咽部分泌物、吸氧，同時決定是否需要重新氣管插管。無創(chuàng)機械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管插管，應(yīng)早期及時應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣(NIPPV)。,,,UEX的緊急處理-1,NIPPV可以通過改善通氣和換氣，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也證實，UEX后發(fā)生呼吸衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無創(chuàng)正壓通氣支持是有益。,,,UEX的

23、緊急處理-無創(chuàng)機械通氣,Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin,A total of15 patients who developed UEX were included in the study. Eleven oh the patients (74% )UEX were at the weaning period.NPPV was su

24、ccessful in 10(91%) and only one (9%)was reintubated due to the failure of NPPV. Annals of Thoracic Medicine-Vol 4,Issue 1,January-March 2009,,,發(fā)生UEX 后多數(shù)患者需要重新插管?？焖僦亟ㄈ斯獾馈Ｔ賹嵤C

25、械通氣輔助，可降低死亡的危險性，但仍可能發(fā)生重要臟器的受損，以至功能衰竭。,,,UEX的緊急處理-重新插管,Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin,The remaining four patients (26%) had pneumonia and none of them were at the weaning period at th

26、e time of extubation are met should be intubated immediately. Annals of Thoracic Medicine-Vol 4,Issue 1,January-March 2009,,,立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來之前可采取用面罩高流量吸氧。也可用面罩接袋一閥一呼吸囊(俗稱皮球)對患者進行輔助呼吸。醫(yī)生到達之后，通常先判斷患者自主呼吸和缺氧狀況，再決定

27、是否需要建人工氣道。,,,嚴密監(jiān)測,發(fā)生UEX的患者更需要持續(xù)監(jiān)護，直至康復(fù)。護士應(yīng)嚴密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、呼吸、方式、心率、血壓，以及有無出汗、紫紺、呼吸窘迫等情況。多數(shù)發(fā)生UEX患者因痰液引流不暢而導(dǎo)致再插管。引流、霧化稀釋痰液．鼓勵患者有效咳嗽，或經(jīng)鼻、經(jīng)口插入吸痰管吸引。,,,嚴密監(jiān)測,,,,,,,,,規(guī)范護理操作積極完善各項制度,加強護患溝通,規(guī)范約束制度,,,,有效的導(dǎo)管固定方法,加強低年資護士的培訓(xùn),

28、,,,,,預(yù)防措施,鎮(zhèn)靜藥物的使用,加強溝通，做好心理護理,有研究表明對有插管或使用呼吸機的患者經(jīng)常提出問題，如冷、熱、呼吸費力、疼痛、大小便、臥位不適、胸悶等，以點頭或搖頭表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字昔片或圖案卡片拿給患者看，讓患者指出想要表達的意思，可以取得較好的溝通效果。,,,有效的插管固定,正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管．每班檢查并及時更換固定膠布或固定帶。還有研究發(fā)現(xiàn)，采用口導(dǎo)管保護套固定效果較好，使氣管插管患者

29、發(fā)生UEX明顯下降。,,,氣管插管固定器,,,注意氣囊情況,氣管插管帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導(dǎo)管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時復(fù)位。有條件進行氣囊壓力的監(jiān)測，以能帶動呼吸器并保證預(yù)定潮氣量為宜，避免壓迫氣道黏膜形成潰瘍或造成套囊破裂。,,,常用約束工具,,,,,常用約束工具,,,常用約束工具,合理使用鎮(zhèn)靜劑,對于長期留置氣管插管的患者或躁動的患者，遵醫(yī)囑及時合理地使用有效的鎮(zhèn)靜劑(

30、如異丙酚、咪達唑侖)，可以防止呼吸機拈抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。 對于術(shù)后疼痛、心情緊張，不耐受氣管插管，以及對被動體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，從而消除術(shù)后疼痛，使患者感覺舒適。,,,,,RAMSAY 鎮(zhèn)靜評分,及時有效的肢體約束,及時有效的肢體約束應(yīng)用適當有效的約束可以阻止UEX的發(fā)生。護士應(yīng)在充分評估插管患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的患者給予肢體約束。,,,P

31、hysical Restraints,Unplanned extubation usually occurs when a patient moves his or her hand to reach and pull out the tube. A 30º elevation of the head of the bed is common to avoid aspiration and promote ventilatio

32、n. Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients .Am J Crit Care， 2008;17: 408-415.,,,Physical Restraints,however, such elevation increases the chance of unplanned extubati

33、on. Researchers have suggested that a patient’s hands should be kept at least 20 cm away from the tubes, and avoiding the head-up position might prevent unplanned extubation.Influence of Physical Restraint on Unplanned

34、 Extubation of Adult IntensiveCare Patients .Am J Crit Care， 2008;17: 408-415.,,,規(guī)范護理操作程序 加強巡視,使用呼吸機的患者在翻身、吸痰時至少應(yīng)有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性。更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體。翻身時將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。,,,加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 提高護理質(zhì)量,對護理人員進行專業(yè)培訓(xùn)后意外拔管的發(fā)生率明顯下降,培

35、訓(xùn)內(nèi)容包括護士對UEX的認知，患者情況的評估技巧，UEX 的相關(guān)護理對策。加強護理質(zhì)控管理，提高護士責(zé)任心。,,,適時拔管撤機，避免不必要的拔管延遲,對有拔管指征的患者及時拔管。拔管的指征為：生命體征穩(wěn)定、意識清楚、自主呼吸有力，無心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，SaO2維持在98 ～100% ，血氣分析結(jié)果正常 。,,,發(fā)生時間：2010-3-1 20:30:00護士年屆：2007  3月1日晚上8時30

36、分，患者氣管插管，雙手約束，異常煩躁，責(zé)任護士匯報醫(yī)生后遵醫(yī)囑準備使用力月西鎮(zhèn)靜。在工人取藥途中患者自行拔除氣管插管，當時SPO298%，立即予呼吸皮囊加壓給氧。再次氣管插管，經(jīng)過順利。患者生命體征平穩(wěn)。,,,案例分析-案例1,原因分析：1.病人神志清楚，異常煩躁2.約束不當3.護士預(yù)見性防御不夠，缺少經(jīng)驗4.患者煩躁，未及時采取鎮(zhèn)靜措施，科室無備用藥5.該病人當天早上氣管插管，與病人交流溝通不夠事件后果：患者自行拔除后立

37、即皮囊加壓給氧后重新置入氣管導(dǎo)管， SPO2 99-100％,三天后脫機成功，拔除氣管插管無不良后果發(fā)生。,,,案例分析-案例1,發(fā)生時間：2010-3-26 16:51:00護士年屆：2003患者胸腹部手術(shù)后半臥位休息（床頭抬高30度），芬太尼12ug/h鎮(zhèn)痛，偶躁動，予心理安慰，患者配合治療。16時51分護士在鄰床換液體時，患者頭及上身抬起，左手迅速拔除氣管插管，此時雙手約束帶在位。立即面罩吸氧，通知醫(yī)生，DXM5mg

38、IV，患者呼吸平穩(wěn)，SPO2100%。ABG和SPO2均正常，發(fā)音正常，未重置氣管插管。,,,案例分析-案例2,原因分析： 1、因考慮該患者根據(jù)病情需早期拔管，故未使用鎮(zhèn)靜劑。2、患者半臥位治療體位，縮短了雙手和口插管的距離，加大患者自行拔管的風(fēng)險。事件后果：患者自行拔除后無不良后果出現(xiàn)，未出現(xiàn)氣道損傷，SPO2 99-100％,生命體征穩(wěn)定,未重置插管。,,,案例分析-案例2,發(fā)生時間：2010-4-16 12:5

39、0:00護士年屆：2008患者10AM停力月西泵，呼吸機試脫機改插管內(nèi)吸氧，12：50分因約束帶不夠緊手脫出而自行拔除氣管插管，立即給予儲氧面罩吸氧并通知醫(yī)生，處理即予以地塞米松針10mg靜推，嚴密觀察病情，并給予病情記錄。,,,案例分析-案例3,原因分析：1.患者停用鎮(zhèn)靜藥后評估不及時2.約束帶不當3.護士巡視不及時 事件后果：患者自行拔除后無不良后果出現(xiàn)，未出現(xiàn)氣道損傷，SPO2 99-100％,生

40、命體征穩(wěn)定,未重置插管。,,,案例分析-案例3,Self-extubation occurs despitethe use of sedation and restraints. In this study, 82% of unplanned extubations occurred in patients with physical restraints. Currently, use of a wrist belt

41、 tied to the bedside railing is the most common method of restraining patients.,,,A Case-Control Study,Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients （Am J Crit Care， 2008;17: 40

42、8-415）,醫(yī)護合作減低UEX的發(fā)生,1CU氣管插管病人非計劃性拔管是全球ICU醫(yī)護人員關(guān)心的問題。它延長ICU天數(shù)，增加ICU病人住院費用，亦增加ICU護理工作量。非計劃性拔管相關(guān)因素與病人的診斷、意識狀態(tài)、呼吸機參數(shù)、鎮(zhèn)靜狀況等多種因素有關(guān)，因此單從護理 方 面難以有效減低其發(fā)生率。FOCUS-PDCA程序運用科學(xué)的方法分析日常工作常規(guī)，幫助判斷導(dǎo)致非計劃性拔管的關(guān)鍵影響因素，通過ICU 醫(yī)生、ICU護士和呼吸治療師的團隊合作，有

43、效降低了發(fā)生率，提高了ICU氣管插管病人的安全性。,參考文獻,陳愛萍，蔡虻.ICU患者非計劃性拔管及相關(guān)研究進展［J］.中華護理雜志，2007，42(10)：934-937.沈犁.氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展［J］.中華護理雜志，2006，41(1)：68-70.王曉彌，沈富女.ICU氣管插管病人非計劃性拔管的原因分析及對策［J］.中華護理雜志，2001，36(6)：433-434.莊一渝，袁蓮鳳.醫(yī)護合作減低ICU氣

44、管插管非計劃性拔管發(fā)生率［J］.護士進修雜志，2007，22（5）：417-419 .,參考文獻,Phoa LL,Pek WY,Yap WS,et al.Unplanned extubation :A local experience ［J］.Singapore Med J,2002,43(10):504-508.Philip Moons et al.Devlepment of a risk tool for delibertate

45、 self-extubation in intensiv care patients［J］.Intensive care medicine，2004，30：1348-1353. Li-Yin Chang, Kai-Wei Katherine Wang ， Yann-Fen Chao. Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveC

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