入院病人病情評(píng)估表

1、曲靖市第一人民醫(yī)院住院病人病情評(píng)估表曲靖市第一人民醫(yī)院住院病人病情評(píng)估表科室床號(hào)住院號(hào)一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族初步診斷入院時(shí)間入院方式：□步行□輪椅□平車(chē)□背入第次入院病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過(guò)于關(guān)心□無(wú)人照顧基本情況評(píng)估病情簡(jiǎn)介：過(guò)敏藥物或食物：□無(wú)□有：手術(shù)外傷史：□無(wú)□有：個(gè)人特殊嗜好：□無(wú)□有：家族遺傳及傳染病史：□無(wú)□有：大小便：□正?！醍惓＃阂庾R(shí)狀態(tài)：□清楚

2、□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它.體格檢查：TPRBP體重陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：重要的輔助檢查：□無(wú)□有：特殊的陰性體征：□無(wú)□有：風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估心腦血管：□無(wú)□有：呼吸系統(tǒng)：□無(wú)□有：消化系統(tǒng)：□無(wú)□有：神經(jīng)系統(tǒng)：□無(wú)□有：其他：□無(wú)□有：其它不良后果及預(yù)后：患者及家屬注意事項(xiàng)：診療計(jì)劃:：評(píng)估等級(jí)：□一般□病重□病危處置結(jié)果：□收治□轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)：□特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間提供資