急診及特殊人群抗生素合理使用

1、急診及特殊人群抗生素合理應(yīng)用,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科李春盛,,在美國(guó)買槍易而購(gòu)抗生素難在中國(guó)買槍難而購(gòu)抗生素易,抗生素濫用的現(xiàn)狀,各種藥店均可隨意購(gòu)買抗生素飼料中添加抗生素醫(yī)療處方中常開抗生素家庭藥箱中常備抗生素感冒發(fā)燒先服抗生素,急診科病人譜,發(fā)熱(包括各種感染)創(chuàng)傷急性心腦血管疾病中毒、理化所致疾病胃腸道、內(nèi)分泌等疾病,心臟呼吸驟停及臟器功能衰竭,發(fā)熱性疾病,感染 41%腫瘤

2、18%風(fēng)濕免疫 11.9%其它疾病 14.4%病因未明 14.7%,感染性疾病,根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)在感染性疾病中, 細(xì)菌性疾病與病毒寄生蟲病大約各占50%左右,,依據(jù)急診疾病譜可以看出應(yīng)用抗生素僅占1/3左右,而事實(shí)上在三甲醫(yī)院急診科處方中 60%為抗生素,在二級(jí)醫(yī)院急診科中>80%,抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀,高應(yīng)用率高不合理率高耐藥發(fā)生率高醫(yī)藥費(fèi)開支,抗生素濫用的后果,抗菌素合理應(yīng)用－藥－治病救命應(yīng)用不當(dāng)－毒,可致藥源性疾

3、病, 如毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染 、細(xì)菌耐藥,濫用抗生素的方式,對(duì)病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物劑量不足或過大用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染給藥時(shí)間或途徑不當(dāng)感染已控制仍用,,過分依賴抗菌素而忽視機(jī)體或其它, 如外科引流、清創(chuàng)產(chǎn)生耐藥或多重感染未改用他藥無指征預(yù)防用藥,抗生素濫用的原因,經(jīng)驗(yàn)性治療臨床醫(yī)生對(duì)抗生素知識(shí)了解不夠宣傳教育不夠病人要求醫(yī)院不重視合理用藥生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng),不合理應(yīng)用抗

4、生素的危害　細(xì)菌耐藥　增加感染機(jī)會(huì),,,臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀,中國(guó)細(xì)菌耐藥檢測(cè)研究組2000-2001年度調(diào)查結(jié)果肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率26.6%，紅霉素為73.3%流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對(duì)青霉素類，頭孢菌素類，碳素霉烯類等β-內(nèi)酰胺酶類抗生素的總體敏感率尚好，但耐藥率有逐年上升的趨勢(shì)流感嗜血桿菌對(duì)氟喹諾酮類敏感性有所下降，對(duì)臨床應(yīng)用時(shí)間短的左氧氟沙星的敏感性保持在90%以上,臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀,我國(guó)臨床分

5、離的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄 球菌中，MRSA和MRCNS的總體發(fā)生率均已超過30%醫(yī)院內(nèi)感染MRSA發(fā)生率89.2%,社區(qū)獲得性僅30.2%耐甲氧西林葡萄球菌具多重耐藥性: 對(duì)氯霉素，林 可霉素，氨基糖甙類，四環(huán)素類，大環(huán)內(nèi)酯類及大 多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類的耐藥性較高，對(duì)糖肽類抗生素 敏感性較好尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素或去甲萬古霉素耐藥的葡萄球 菌,臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀,腸球菌的多重耐藥現(xiàn)象較為普遍，對(duì)林可霉素，氨基糖甙

6、類，四環(huán)素類，大環(huán)內(nèi)脂類及大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類的耐藥性均較高屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，但兩者對(duì)萬古霉素，去甲萬古霉素和替考拉寧的耐藥率尚處于較低水平,臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀,2000-2001年度331株腸球菌:萬古霉素，去甲萬古霉素和替考拉寧敏感553株腸球菌：僅18株對(duì)萬古霉素耐藥1994到2001年NPRS連續(xù)7年監(jiān)測(cè)結(jié)果：ICU常見G-致病菌對(duì)頭孢他定，頭孢噻肟，頭孢哌酮/舒巴坦和環(huán)丙沙星的總體敏感性下降，但對(duì)亞胺

7、培南和哌拉西林/他唑巴坦的總體敏感性仍保持相對(duì)穩(wěn)定,臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀,銅綠假單胞菌：對(duì)美洛培南，亞胺培南，頭孢他定，頭孢哌酮/　舒巴坦，頭孢吡肟，阿米卡星的敏感性好，耐藥率均在30%以下不動(dòng)桿菌：對(duì)碳青霉烯類敏感性90%以上，其次頭孢哌酮/舒巴坦嗜麥芽窄食單胞菌：院內(nèi)感染率逐年增加，替卡西林/克拉維酸　和頭孢哌酮/舒巴坦以及喹諾酮類和磺胺類藥物的敏感性較高腸桿菌屬：對(duì)三代頭孢菌素和氨曲南的耐藥率顯著高于大腸桿菌及肺炎克雷柏桿

8、菌，對(duì)碳青霉烯類抗生素敏感性較高，大腸桿菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥率超過50%,增加感染機(jī)會(huì),延誤治療時(shí)間：病毒感染用抗生素干擾診斷機(jī)會(huì)感染正常菌群平衡破壞：菌群失調(diào)、定位轉(zhuǎn)移、內(nèi)源性感染免疫系統(tǒng)抑制,合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn) WHO, 2001,費(fèi)用合理用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應(yīng)把耐藥性形成的可能降到最低,3R原則,Right patientRight timeRight antibiotic,Righ

9、t Patient,細(xì)菌感染的正確診斷--困難疾病嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素(基礎(chǔ)疾病、依從性、年齡、影響藥物選擇的合并癥…),Right Time,何時(shí)開始抗菌治療（初始經(jīng)驗(yàn)性治療）何時(shí)或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案何時(shí)結(jié)束抗菌治療（療程）,Right Antibiotic,參考依據(jù)：可能的病原體（流行、臨床、實(shí)驗(yàn)室）病情嚴(yán)重程度本地區(qū)的耐藥情況藥理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥影響）先前抗生素

10、應(yīng)用,正確選擇抗生素,天然青霉素抗菌譜 青霉素V和G對(duì)許多革蘭氏陽性厭氧菌具有抗菌活性，產(chǎn)生青霉素酶的細(xì)菌（如葡萄球菌等），梅毒，腦膜炎雙球菌感染氨芐青霉素抗菌譜 覆蓋革蘭氏陰性菌：沙門菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、腸球菌(與氨基甙類聯(lián)合用)、李斯特菌感染抗葡萄球菌的青霉素 甲氧西林、奈呋西林、苯唑西林、氯唑西林等用于治療產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌引起的感染,廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別,廣譜青霉素（羧

11、芐西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革蘭氏陰性菌的覆蓋，如綠膿假單胞菌和類桿菌哌拉西林和美洛西林對(duì)革蘭氏陽性菌如腸球菌和厭氧菌,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦與某些β-內(nèi)酰胺類抗生素組合起來。如阿莫西林或替卡西林+克拉維酸，氨芐青霉素+舒巴坦，哌拉西林+他唑巴坦，能抵抗由靶細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種β-內(nèi)酰胺酶恢復(fù)抗菌活性,各代頭孢菌素的抗菌譜,隨著代數(shù)的提高，抗菌譜革蘭氏陰性菌覆蓋面增大，革蘭氏陽性菌覆蓋面減少,,

12、第一代頭孢抗菌譜 頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢菌新素、頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐等革蘭氏陽性菌包括產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，對(duì)腸道革蘭氏陰性菌如大腸桿菌也有效果第二代頭孢抗菌譜 頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢普羅、氧碳頭孢，抗菌譜廣泛覆蓋某些腸道和上呼吸道的革蘭氏陰性菌(如流感嗜血桿菌等)，其主對(duì)某些耐青霉素的肺炎雙球菌抗菌作用,,第三代頭孢抗菌譜 頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢曲朽、頭孢他啶

13、、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢噻騰對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌譜廣，頭孢哌酮和頭胞他啶對(duì)綠膿桿菌有抗菌作用第四代頭孢抗菌譜 正在研制和引進(jìn)如頭孢吡肟（馬斯平）保持對(duì)假單胞革蘭氏陽性菌的抗菌活性，不誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦）與第二代相似，但對(duì)厭氧菌包括類桿菌屬的抗菌活性增強(qiáng),,碳青霉素烯類抗生素 亞胺培南、美羅培南為代表，抗菌譜極廣包括革蘭氏陽性菌（除外MRSA）、革蘭氏陰性菌（包括綠膿桿菌）和厭

14、氧菌。亞胺培南在腎臟經(jīng)腎脫氫肽酶水解形成毒性代謝產(chǎn)物，為預(yù)防腎小管損傷，與西司他丁（一種脫氫肽酶-抑制劑）成為固定的聯(lián)合用藥。氨基甙類抗菌譜 需氧革蘭氏陽性 無抗厭氧菌作用 腸球菌：僅為革蘭氏陽性菌感染時(shí)可考慮與青霉素/阿莫西林或萬古霉素聯(lián)用。,,甲硝唑抗菌譜 厭氧菌和寄生蟲感染 對(duì)厭氧菌有良好的抗菌活性，包括難辨梭菌 選擇應(yīng)用于滴蟲病，賈第鞭毛蟲病、阿米巴 病治療，聯(lián)合治療幽門螺桿菌

15、喹諾酮類抗菌譜 大對(duì)數(shù)革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌。提高M(jìn)RSA和綠膿桿菌的耐藥性，許多不典型菌：如分支桿菌和軍團(tuán)菌。最新的喹諾酮類藥物（左氧氟沙星、司帕沙星、格里沙星、超威沙星）對(duì)抗厭氧菌和青霉素耐藥肺炎雙球菌具有良好的作用,,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜 克紅霉素和阿齊紅霉素的抗菌譜比紅霉素廣，尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血桿菌，具有良好的抗鳥衣原體復(fù)合物（MAC）的作用，克紅霉素用于幽門螺桿菌治療，阿齊霉素治療無并發(fā)癥的衣原

16、體感染。,其它抗菌素的抗菌譜,克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌，許多葡萄球菌（除外MRSA）有抗菌活性，肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染萬古霉素：革蘭氏陽性菌，特別是MRSA葡萄球菌,抗菌藥物的作用機(jī)理,抑制或破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，如β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、桿菌肽抑制細(xì)菌蛋白的合成：大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和氯霉素干擾細(xì)菌DNA或RNA的合成：喹諾酮類→DNA回旋酶，利福霉素—DNA依賴RNA多聚酶，三甲氧芐胺嘧啶/阻斷合成核酸所需

17、的四氧葉酸抑制菌體細(xì)胞膜的功能：如二性霉素B，吡咯類藥物，制霉菌素,殺菌和抑菌抗菌藥物,殺 菌 抑 菌β-內(nèi)酰胺霉：青霉素、頭孢 四環(huán)素碳素霉烯類 大環(huán)內(nèi)酯類單環(huán)內(nèi)內(nèi)酰胺類 氯霉素氨基甙類 克林霉素喹諾酮類 磺胺類糖甙類(萬古霉素、肽可

18、霉素)利福平甲硝唑,抗菌素的時(shí)間依賴和劑量依賴,時(shí)間依賴 劑量依賴 β-內(nèi)酰胺類 氨基甙類 萬古霉素 喹諾酮類 氯霉素時(shí)間依賴性抗菌素劑量的選擇上應(yīng)能使血藥濃度維持在一低水平，但應(yīng)超出MIC，可持續(xù)給藥或間歇給藥劑量性依賴抗菌素一次給予大的劑量可獲得合乎需要的高血藥濃度：如氨基甙

19、類抗生素,抗菌藥物后效應(yīng),細(xì)菌短期暴露于抗菌藥物之后，在抗菌藥物撤離后的一段時(shí)間里仍不生長(zhǎng) 機(jī)制：殘余藥物與靶蛋白結(jié)合，細(xì)菌代謝恢復(fù)延遲及形態(tài)學(xué)改變時(shí)間延長(zhǎng)可能起一定作用細(xì)菌暴露于抗菌藥物后，容易被吞噬細(xì)胞吞噬。氨基甙類、碳素酶烯類、喹諾酮類和萬古霉素,細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物,有些抗菌素為了在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮活性作用，必須進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并達(dá)到相應(yīng)濃度穿透到有細(xì)菌的極小環(huán)境中（如吞噬體），通過細(xì)胞內(nèi)的防御作用對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生一系列的抑制作用。四環(huán)

20、素、氯霉素、三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、利福霉素,經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌素,肝 臟 為 主 腎 臟 為 主 頭孢呱酮 氨基甙類 氯霉素 氨曲南 克林霉素 頭孢菌素 強(qiáng)力霉素

21、 亞胺培南 紅霉素 喹諾酮類 甲硝唑 青霉素 奈呋西林 三甲氧芐胺嘧啶 利福平 四環(huán)素類 （強(qiáng)力霉素除外）

22、 磺胺甲基異惡唑 萬古霉素,能穿透血腦屏障用于CNS感染,青霉素、第3代頭孢菌素、氯霉素、利福平和三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑等藥穿透血腦屏障；第1代頭孢菌素、可林霉素、氨基甙類不能進(jìn)入CNS,合理應(yīng)用抗生素根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和感染部分選藥,化腦：青霉素、羅氏芬、西力欣易穿透血腦屏障肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強(qiáng)，組織水平高的抗生素。如頭孢類、喹諾酮類危重病合并金葡菌、綠膿桿菌

23、：萬古霉素、復(fù)達(dá)欣、泰能、羅氏芬+丁安卡那聯(lián)合用藥對(duì)綠膿桿菌有協(xié)同作用,合理應(yīng)用抗生素制定抗生素應(yīng)用指南,膈上感染革蘭陽性菌多見-青霉素類抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見-氧哌嗪青霉素或第二、三代頭孢菌素病情輕可口服，中度可肌肉注射，病重可聯(lián)合靜點(diǎn)2-3種抗生素用抗生素前必須清除病灶，如膿腫引流或切開 各級(jí)醫(yī)師開藥范圍低年資住院醫(yī)師用二代頭孢菌素，主治醫(yī)師可用三代頭孢或聯(lián)合其他抗生素，副主任醫(yī)師以上可用第四代頭孢菌素或泰能，

24、美羅培南,合理應(yīng)用抗生素原則上使用窄譜抗生素,廣譜抗生素需控制用藥時(shí)間，重癥感染可聯(lián)合應(yīng)用2-3個(gè)窄譜抗生素抗生素應(yīng)用3天，不好則換，有效可再連續(xù)應(yīng)用3-4天預(yù)防用藥和治療用藥有區(qū)別預(yù)防用藥是指在清潔手術(shù)時(shí)使用抗生素，有感染者稱治療用藥。有人認(rèn)為預(yù)防用藥是錯(cuò)誤的,合理應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素前考慮藥敏結(jié)果,以臨床情況為依據(jù)，用藥三天后臨床情況明顯好轉(zhuǎn)，藥敏耐藥，可繼續(xù)應(yīng)用；如藥敏結(jié)果敏感，臨床無進(jìn)步或加重需找原因，或更換抗生素

25、盡量不同時(shí)使用抗細(xì)菌、抗真菌、抗結(jié)核、抗病毒和抗原蟲藥物不解決問題，反而造成抗菌藥物的過度使用，藥物的毒副作用增加,藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),藥代動(dòng)力學(xué)（PK）和藥效動(dòng)力學(xué)（PD）是臨床藥理學(xué)的重要組成部分，通常以體外藥效學(xué)參數(shù)-最低抑菌濃度（MIC）、最低殺菌濃度為指導(dǎo)在PK/PD研究中，依據(jù)抗菌藥物的抗菌作用與血藥濃度或作用時(shí)間的相關(guān)性分為三類：濃度依賴、時(shí)間依賴和時(shí)間依賴且抗菌作用時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物,濃度依賴性抗菌藥物,包

26、括氨基糖甙類，氟喹諾酮類，兩性霉素B等殺菌作用取決于峰濃度，與作用時(shí)間關(guān)系不大提高最大藥物濃度（cMax）增強(qiáng)臨床療效，但不能超過最低毒性劑量，對(duì)治療窗比較窄的氨基糖甙類藥物尤應(yīng)注意,時(shí)間依賴性抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺酶類，林可霉素類抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間相關(guān)，與峰濃度關(guān)系小主要評(píng)價(jià)參數(shù)：大于最低抑菌濃度時(shí)間(T>MIC)和　大于最低抑菌濃度藥一時(shí)曲線下面積(AUC>MIC) 提高抗菌效能：血漿半衰期短的抗菌藥可小

27、劑量多次給藥制成長(zhǎng)效緩釋劑型，使抗菌藥物較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不斷的釋放 入血藥物聯(lián)合應(yīng)用,時(shí)間依賴性且抗菌作用時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物,阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類時(shí)間依賴性，但PAE較長(zhǎng)，因此給藥間隔適當(dāng)延長(zhǎng)，也可通過增加給藥劑量來提高PK/PD評(píng)價(jià)指標(biāo)：Auco-24(藥時(shí)曲線下面積)/MIC大環(huán)內(nèi)酯類屬于時(shí)間依賴性，但各藥物在體內(nèi)情況及藥效學(xué)特征差異大，酮內(nèi)酯類藥物Felithromycin和ABT-773呈濃度依賴性，克拉霉素和阿齊霉素呈時(shí)

28、間依賴性大環(huán)內(nèi)酯類藥物在組織和細(xì)胞內(nèi)濃度常較同期血藥濃度高，阿齊霉素可積蓄于巨噬細(xì)胞并從細(xì)胞緩慢外排，在白細(xì)胞濃度較高的感染部位可激發(fā)藥物釋放系統(tǒng)，作用持久,抗生素限制應(yīng)用或輪換應(yīng)用干預(yù)策略,抗生素尤其是頭孢菌素類應(yīng)用是耐藥細(xì)菌感染危險(xiǎn)因素抗生素的限制使用（Restriction）或輪換使用(Rotation)是指限制某一種或某一類抗生素的應(yīng)用，改用其他抗生素一段時(shí)間以后，再恢復(fù)這種抗生素的應(yīng)用Raymond DP將一年的經(jīng)驗(yàn)性

29、抗生素用藥進(jìn)行季度性輪換結(jié)果：抗生素輪換是存活率的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素，是減少ICU病人感染的非常有前景的方法,細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系,抗感染治療遵循的思路： 細(xì)菌感染→抗生素→細(xì)菌耐藥→開發(fā)新抗生素抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇，而忽略機(jī)體因素。病原微生物、機(jī)體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，任何2者之間均存在雙向作用，均為矛盾的統(tǒng)一體，所以抗感染治療時(shí)，應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來,細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系,從機(jī)體角

30、度出發(fā)，調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病能力甚為重要，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑。在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降，重視機(jī)體方面的因素，也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷，如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物,細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系,機(jī)體,,抗生素,病原微生物,,,吸收、分布、代謝、排泄,防御、免疫,細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系,,降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略,第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生

31、命，避免細(xì)菌耐藥性，縮短住院天數(shù)第二階段注意降級(jí)換用相對(duì)窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏診，未考慮到耐藥致病菌，起始使用抗生素不當(dāng)?shù)?。起始治療方案?yīng)特別強(qiáng)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料及抗生素敏感性，尤其是常見ICU致病菌的抗生素敏感性情況,降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略,在降階梯治療時(shí)究竟應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體

32、情況決定VAP由耐藥細(xì)菌引發(fā)的兩個(gè)危險(xiǎn)因素為：VAP之前機(jī)械通氣的時(shí)間（>7天）以及近期（15天）使用過抗生素，而導(dǎo)致VAP的主要是多 重耐藥細(xì)菌包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA，其中90%的致病菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星和萬古霉素的聯(lián)合方案敏感,降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略,存在感染多重耐藥危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)考慮起始治療采用抗生素的聯(lián)合應(yīng)用起始應(yīng)用最廣譜的抗生素以避免因細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最

33、大可能地保障抗感染的最佳療效，降低病死率的同時(shí)應(yīng)在治療前留取病原學(xué)標(biāo)本，獲取病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果，24-72小時(shí)內(nèi)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，從廣譜抗生素降級(jí)換用窄譜抗生素從聯(lián)合治療過渡到單藥治療，以避免過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比,針對(duì)耐藥細(xì)菌的臨床用藥,MRSA和MRSCON腸球菌：首選萬古霉素1-1.5克/日，慢滴每次1小時(shí)。對(duì)腸球菌（糞或屎腸球菌）可選用替考拉寧400mg，立即注射或靜滴1次/日 銅綠假單胞菌：對(duì)

34、頭孢拉定、環(huán)丙沙星、亞胺培南、美洛培南較敏感，可選用上述一種加用氨基糖甙類藥物聯(lián)合應(yīng)用，莫西沙星也可試用,針對(duì)耐藥細(xì)菌的臨床用藥,大腸埃希菌：因同時(shí)產(chǎn)生ESBLs和AmpC酶，故使用伊米培南或洛培南平0.5克8h一次靜點(diǎn)，嚴(yán)重感染可加用氨基糖甙類藥物（丁胺卡那0.4克1次/日靜滴，奈替米星0.3克/日靜滴）或喹諾酮類藥物（左氧氟沙星0.2克8-12h一次靜點(diǎn)） 肺炎克雷柏桿菌：院外感染可用頭孢他定1克日三次靜點(diǎn)，頭孢哌酮/舒巴坦1-2

35、克日三次靜點(diǎn)，院內(nèi)感染用伊米培南或美洛培南加氨基糖甙類藥,針對(duì)耐藥細(xì)菌的臨床用藥,不動(dòng)桿菌：首選伊米培南或美洛培南，并可加莫西沙星 陰溝桿菌：因產(chǎn)AmpC酶，故首選第四代頭孢菌素如頭孢吡肟，因?yàn)樵撍幉槐籄mpC酶破壞,,特殊情況下抗生素的選擇,肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，較肝病時(shí)仍可應(yīng)用，但要謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量，如林可霉素，克林霉素主要經(jīng)肝或有相當(dāng)量藥物經(jīng)肝清除，肝

36、功能減退時(shí)藥物清除或代謝形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用：氯霉素、利福平、紅霉素類、氨芐西林醇化物、異煙肼、四環(huán)素類、磺胺類、兩性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑等,肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,藥物經(jīng)肝、腎兩條途徑清除，肝功能減退時(shí)血藥濃度升高，如同時(shí)有腎功能損害時(shí)則血藥濃度升高尤為明顯，嚴(yán)重肝病時(shí)需減量使用，如哌拉西林、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟等藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時(shí)無需調(diào)整減量如氨基糖甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他定等,

37、腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝或由肝臟系統(tǒng)排泄的藥物為大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素等，青霉素和頭孢菌素的部分品種腎肝均為主要清除途徑者亦為此類劑量需要調(diào)整者：無明顯腎毒性或僅輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時(shí)藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血半衰期明顯延長(zhǎng)，因此需要適當(dāng)減量，主要包括青霉素和頭孢菌素中的大多數(shù),腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,劑量必須減少者：有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，如氨基糖甙類

38、、萬古霉素、多粘菌素等腎功能減退時(shí)不宜應(yīng)用者：四環(huán)素類,抗生素在老年人中的應(yīng)用,盡量避免使用毒性大的抗菌藥物可減量應(yīng)用毒性低的ß－內(nèi)酰胺類抗生素宜用殺菌劑,抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用,禁用有致畸或明顯毒性的藥物，如四環(huán)素類、磺胺類、TMP、氯　霉素、甲硝唑、利福平藥物對(duì)母體和胎兒有一定的毒性作用或影響者，應(yīng)避免在妊娠期應(yīng)用，如氨基糖甙類、萬古霉素、喹喏酮類、異煙肼等,抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用,妊娠期可選用的藥物：　青霉素類、

39、頭孢菌素類、其他ß　－內(nèi)酰胺類、林可霉素、克林霉素、磷霉素等只有相對(duì)安全尚無絕對(duì)安全的藥物,免疫功能受損時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用,盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏選擇選擇條件：殺菌劑，對(duì)病原菌高度敏感可達(dá)到有效治療濃度，不易耐藥，毒性低，靜脈給藥，足量，增加機(jī)體免疫力,創(chuàng)傷時(shí)抗菌素應(yīng)用,選擇廣譜，有效(殺菌而非抑菌)，能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌素，兼顧安全、價(jià)廉心血管頭頸胸腹壁四肢主要為葡萄球菌，選用第一代頭孢菌素，如