西安建筑科技成果轉(zhuǎn)化申請表

1、西安建筑科技成果轉(zhuǎn)化申請表西安建筑科技成果轉(zhuǎn)化申請表成果名稱成果完成人團隊負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話所在院（系）團隊聯(lián)系人聯(lián)系電話所在院（系）成果清單1.發(fā)明專利：XXX，專利號，申請日期，授權(quán)日期，權(quán)利人，發(fā)明人，是否有效所有權(quán)人1.西安建筑科技大學(xué)2.其他共有權(quán)利人：轉(zhuǎn)化方式□轉(zhuǎn)讓□許可□作價入股□完成人自行投資創(chuàng)辦企業(yè)□其他：定價方式□協(xié)議定價□專業(yè)評估機構(gòu)評估確定□掛牌交易、拍賣交易價格萬元受讓方注明企業(yè)名稱注冊新企業(yè)成果完成人與受讓方是否

2、存在關(guān)聯(lián)關(guān)系□存在關(guān)聯(lián)關(guān)系□無關(guān)聯(lián)關(guān)系（如存在關(guān)聯(lián)關(guān)系，須提交書面說明，承諾交易公平公正，無不正當(dāng)利益）收益分配方式□90%獎勵給成果完成人和為成果轉(zhuǎn)化做出重要貢獻(xiàn)的人員，學(xué)校7%，院系3%□按照學(xué)校橫向科研項目經(jīng)費管理辦法執(zhí)行成果完成人承諾：成果完成人承諾：確認(rèn)相關(guān)信息屬實；該項成果轉(zhuǎn)化不侵害其他單位和個人的合法權(quán)益，不會對我校已簽署的合同帶來法律糾紛，不會對本團隊的后續(xù)研發(fā)、獎勵申報等產(chǎn)生不良影響；本人及直系親屬未在本項成果轉(zhuǎn)化過程