骨質(zhì)疏松與骨密度檢查

1、,骨質(zhì)疏松診療與骨密度測(cè)定,,當(dāng)幸福來敲門,骨密度（BMD）,骨密度（BMD）是指單位面積的礦物質(zhì)含量，任何個(gè)體的骨密度是骨峰值骨量和骨丟失量?jī)烧叩木C合。英文符號(hào)為BMD，單位為克/平方厘米。,骨強(qiáng)度=骨密度+骨質(zhì)量目前尚無定量檢測(cè)骨強(qiáng)度的手段 超聲骨密度儀只能定性檢測(cè)骨強(qiáng)度，不能定量測(cè)定骨密度 目前定量檢測(cè)骨密度最成熟的方法是中軸骨DXA,骨 強(qiáng) 度,骨密度可反映骨強(qiáng)度的70%，與骨折閥值間 接相關(guān)★骨密度

2、減少與骨折風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)BMD減少1 SD ，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.5- 2.0倍★BMD的少量增加就可明顯增強(qiáng)骨強(qiáng)度,BMD是骨強(qiáng)度的主要決定因素,峰值骨量是一生中達(dá)到的最大骨量或骨密度，即骨尺寸不斷生長(zhǎng)和骨礦含量不斷積累達(dá)到穩(wěn)定時(shí)的骨量。主要由遺傳與生活方式?jīng)Q定。遺傳包括性別和種族決定了70-80％生活方式包括：鈣、維生素D的攝入量，體育鍛煉,吸煙等決定了20-30％,峰值骨量,峰值骨量,不同部位的骨骼達(dá)到骨峰值的時(shí)期不同：轉(zhuǎn)

3、子：16-17歲，腰椎：20-24歲，股骨頸：18-19歲決定人一生中是否發(fā)生骨質(zhì)疏松的兩個(gè)關(guān)鍵因素峰值骨量的高低骨量丟失的快慢,峰值骨量越低或出現(xiàn)越早 發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)越大 峰值骨量越高或出現(xiàn)越晚 發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)越小,峰值骨量與骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn),骨密度測(cè)量方法,X線攝片法價(jià)格便宜診斷精確度及敏感性低,特異性差不具備預(yù)測(cè)骨折能力,只能檢測(cè)骨折不能早期

4、診斷,早期骨丟失在普通X片上無任何表現(xiàn),只有當(dāng)骨量丟失30%-50%以上時(shí),才能從X片上反映出骨質(zhì)疏松癥。,骨密度測(cè)量方法,只能測(cè)量四肢骨的骨密度由于人體手臂運(yùn)動(dòng)頻繁,骨密度變化小且難以消除肌肉影響必須要求相同厚度的水樣密度的軟組織,但人體自然的軟組織是不同厚的精確度差,誤差大 國(guó)外已被淘汰,但國(guó)內(nèi)仍有醫(yī)院使用,單光子吸收法（SPA）單能X線吸收法（SXA）,骨密度測(cè)量方法,雙光子吸收法（DPA）須經(jīng)常更換同位素源掃描

5、速度慢（單部位要30分鐘）放射性強(qiáng)度弱,圖像不清晰精確度差,誤差大,骨密度測(cè)量方法,雙能X線吸收法（DXA） 中軸骨雙能X線骨密度儀（DXA）外周骨雙能X線骨密度儀（PDXA）,骨密度測(cè)量方法,中軸骨雙能X線骨密度測(cè)量（DXA）輻射劑量小精確度高、誤差小可掃描全身及多部位掃描速度快，單部位最快達(dá)1.5秒WHO唯一推薦診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)能夠用于早期診斷和治療監(jiān)測(cè),骨密度測(cè)量方法,外周骨雙能X線骨密度儀（PDXA）

6、輻射劑量小體積小、易攜帶精確度一般，誤差較DXA大只能掃描單部位掃描速度慢無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)不能用于治療監(jiān)測(cè)，只能用于骨質(zhì)疏松的篩查,骨密度測(cè)量方法,中軸骨雙能X線骨密度儀掃描方式第一代：筆束掃描 一維圖像第二代：扇束掃描 一維圖像第三代：窄角扇束掃描 一維圖像第四代：數(shù)字閃光成像 二維圖像,骨密度測(cè)量方法,定量CT法（QCT）放射劑量比DXA要大上百倍同時(shí)設(shè)備龐大且價(jià)格昂貴,難以普及優(yōu)點(diǎn)

7、是三維圖像定位,敏感性和精確度高,獨(dú)立測(cè)量松質(zhì)骨骨礦物質(zhì)含量,骨密度測(cè)量方法,定量超聲法（QUS）不能直接測(cè)量骨礦的含量準(zhǔn)確性低,誤差大是測(cè)量骨強(qiáng)度的檢測(cè)方法,但目前沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能做為診斷骨質(zhì)疏松癥使用,只能用于篩查和療效監(jiān)測(cè),如果您是圍絕經(jīng)期或已絕經(jīng)婦女或60歲以上男性，請(qǐng)向內(nèi)分泌科醫(yī)師或骨科醫(yī)師咨詢骨密度測(cè)量！,,雙能X線骨密度測(cè)量是確診骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn),骨密度檢查的目的,監(jiān)測(cè)骨量丟失確診骨質(zhì)疏松預(yù)測(cè)骨折風(fēng)

8、險(xiǎn)監(jiān)測(cè)藥物療效,T值（T-score）,被檢者的骨密度-同種族同地區(qū)青年人峰值骨密度的平均值 同種族同地區(qū)青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差,,T-score=,把受檢者的骨密度與同種族同地區(qū)正常青年人的峰值骨密度做比較,Z值（Z-score）,把受檢者的骨密度與同年齡同種族同性別的人的骨密度做比較,WHO骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前國(guó)內(nèi)外骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是以雙能X線吸收技術(shù)的骨密度數(shù)據(jù)制定的.1994年世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)

9、白人婦女骨密度基礎(chǔ)數(shù)據(jù)制定的骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:,WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn),T值±1SD之內(nèi)T值-1～-2SD之內(nèi)T值≤-2SDT值≤-2SD并發(fā)一處或多處骨折沒有骨折但T值≤-3SD,標(biāo)準(zhǔn)差診斷法,骨量正常:±12%之內(nèi)（含12%）低骨量:-13% ～ 24%（含24%）骨質(zhì)疏松癥:≥-25%嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥:≥-25%并發(fā)生一處或多處骨折,沒有骨折但≥-37%,骨量丟失百

10、分率診斷法,中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn),骨密度(BMD)測(cè)量部位,【腰椎正位R.O.I】：L1—L4,,,骨密度(BMD)測(cè)量部位,◆ 【髖關(guān)節(jié)R.O.I】：,Neck——股骨頸G.T.——大粗隆Inter.Tro——粗隆間Ward——ward.s三角,注：可測(cè)量任意一側(cè)髖骨,也可以雙側(cè)同時(shí)測(cè)量,,,骨密度(BMD)測(cè)量部位,◆ 【前臂R.O.I】：,Ultradis——前臂超遠(yuǎn)端Midradius——前臂中端 1/3——

11、前臂遠(yuǎn)端（橈骨1/3處）,測(cè)量非優(yōu)勢(shì)手即左前臂，左前臂有骨折或炎癥時(shí)可測(cè)量右前臂,,,為什么要同時(shí)測(cè)量腰椎、髖部、前臂三個(gè)部位?,骨質(zhì)疏松的診斷是根據(jù)最低部位骨密度診斷的,全身各部位的骨密度情況不一致骨質(zhì)疏松性骨折最常見的部位為腰椎、髖部、前臂便于骨折預(yù)測(cè)：,腰椎BMD測(cè)量對(duì)于腰椎骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值最高（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性=2.3）髖部BMD測(cè)量對(duì)于髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性=2.6）前臂BMD測(cè)量對(duì)于前臂骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高

12、（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性=2.1）,便于增加藥物療效監(jiān)測(cè)的靈活性,如果僅選擇一個(gè)部位,當(dāng)治療持續(xù)一段時(shí)間后,可能由于患者該部位出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎或骨折而不能繼續(xù)監(jiān)測(cè)不同部位的骨量變化是不一樣的,為什么要同時(shí)測(cè)量腰椎、髖部、前臂三個(gè)部位?,哪些人需要做骨密度檢查?,所有50歲以上女性所有60歲以上男性所有圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女所有有脆性骨折史的患者所有有家族骨折史的患者長(zhǎng)期臥床者,長(zhǎng)期大量攝入咖啡長(zhǎng)期超量吸煙（超過20支/天）長(zhǎng)期酗酒長(zhǎng)期

13、攝入碳酸飲料長(zhǎng)期不當(dāng)節(jié)食減肥者長(zhǎng)期日照不足或飲食VD不足長(zhǎng)期偏食、貪食,哪些人需要做骨密度檢查?,年齡＞40歲,且有下列不良生活習(xí)慣者：,骨密度檢查前的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,◆低骨量的臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估◆骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素評(píng)估,低骨量的臨床危險(xiǎn)因素,身高減低低體重年齡大婦女初次月經(jīng)晚絕經(jīng)后絕經(jīng)時(shí)間吸煙飲食鈣限制飲酒藥物（糖皮質(zhì)激素）影響骨代謝的疾病脆性骨折史,骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素評(píng)估,低BMD

14、年齡大脆性骨折史一級(jí)親屬骨質(zhì)疏松或脆性骨折家族史現(xiàn)在吸煙體重低于48公斤跌倒癡呆,脆性骨折與外傷性骨折的鑒別,在站立高度或低于站立高度跌倒發(fā)生的骨折引起骨折的暴力不足以導(dǎo)致正常骨骨折,WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)備,骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,FRAX,是一種應(yīng)用臨床危險(xiǎn)因素結(jié)合患者骨密度來評(píng)估每一位個(gè)體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的工具,是大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)產(chǎn)物,是幫助臨床醫(yī)師做出治療決策的簡(jiǎn)易辦法.,FRAX工具簡(jiǎn)介,普通X片無法預(yù)測(cè)骨折風(fēng)

15、險(xiǎn);單獨(dú)根據(jù)骨密度預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)不能全面反映骨折的風(fēng)險(xiǎn),預(yù)測(cè)的是一種總體的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),而不是個(gè)體的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn);骨代謝標(biāo)志物雖然能夠獨(dú)立于骨密度之外預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn),但由于其特異性不高,目前只做藥物療效監(jiān)測(cè).,為什么要推薦使用FRAX工具?,登陸IOF網(wǎng)站http://www.shef.ac.uk/FRAX/,如何應(yīng)用FRAX工具?,,,,,,,,,美國(guó)FRAX評(píng)估治療閥值10年內(nèi)發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率≥20%10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的

16、概率≥3%,FRAX評(píng)估治療閥值,我國(guó)尚未建立治療閥值，可參照?qǐng)?zhí)行,但建議每個(gè)地區(qū)建立自己的FRAX評(píng)估治療閥值.,對(duì)于T值≤-2.5的人群,應(yīng)用FRAX工具只能評(píng)估其骨折風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于指導(dǎo)治療價(jià)值不大,因?yàn)橹腥A醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南指出T值≤-2.5必須給予藥物治療.對(duì)于已發(fā)生脆性骨折的病人,應(yīng)用FRAX工具價(jià)值不大,只能作為評(píng)估其再次骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn).,FRAX工具適合應(yīng)用的人群,FRAX工具主要用于沒有發(fā)生過骨折但又存在低骨量的人群的藥物

17、治療指導(dǎo),且適合于40-90歲的男女人群.,骨密度診斷細(xì)則,腰椎:取L1-L4的平均值,骨密度診斷細(xì)則,如果相鄰腰椎的T值相差大于1SD,應(yīng)除去該椎體并計(jì)算余下椎體的T值.此時(shí)臨床醫(yī)師要考慮如下情況，并建議進(jìn)一步檢查:,椎體骨折嚴(yán)重的骨質(zhì)增生骨水泥假體植入惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,骨密度診斷細(xì)則,髖部:取全髖或股骨頸T值最低者Wards區(qū)和粗隆間不用于診斷和療效的隨訪,骨密度診斷細(xì)則,前臂：取橈骨1/3處T值,骨密度診斷細(xì)則,無論T值

18、如何,只要有脆性骨折存在,且可除外繼發(fā)骨折因素,即可診斷為骨質(zhì)疏松癥.,骨密度診斷細(xì)則,腰椎取L1-L4的平均值,圍絕經(jīng)期婦女和絕經(jīng)后婦女及50歲以上男性BMD報(bào)告原則：,骨密度診斷細(xì)則,使用T值 適用于WHO骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),圍絕經(jīng)期婦女和絕經(jīng)后婦女及50歲以上男性BMD報(bào)告模板,檢查說明：按WHO骨質(zhì)疏松癥診斷分類，提示骨密度正常（低骨量、骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥）。請(qǐng)結(jié)合臨床。建議：6-12個(gè)月復(fù)查骨密度。附： W

19、HO骨質(zhì)疏松癥診斷分類,未絕經(jīng)婦女和50歲以下的男性的BMD報(bào)告原則：,骨密度診斷細(xì)則,注：?jiǎn)为?dú)依據(jù)BMD不能診斷50歲以下 男性患有骨質(zhì)疏松癥,使用Z值,不能使用T值,尤其是兒童 Z值等于或小于-2.0表示:骨密度低于同齡人 Z值大于-2.0,表示:骨密度在同齡人范圍內(nèi),未絕經(jīng)期婦女及50歲以下男性BMD報(bào)告模板,檢查說明：按ISCD骨質(zhì)疏松癥診斷意見，提示骨密度在同齡人范圍內(nèi)（骨密度低于同齡人），請(qǐng)結(jié)合臨床。建議：6

20、-12個(gè)月復(fù)查骨密度。附： ISCD骨質(zhì)疏松癥診斷意見。,骨密度診斷細(xì)則,未絕經(jīng)婦女和50歲以下男性如有明顯繼發(fā)因素, Z值≤ -2.0或伴有脆性骨折即可診斷為骨質(zhì)疏松癥,骨密度診斷細(xì)則,特發(fā)性青少年骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn),Z值≤-2.0有下面一個(gè)或一個(gè)以上事件發(fā)生：,下肢長(zhǎng)骨骨折椎體壓縮性骨折兩次以上的上肢長(zhǎng)骨骨折,骨密度測(cè)量結(jié)果中T值≥+2.5時(shí)婦女：提示患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)囑病人每年進(jìn)行乳腺疾病普查男性：提示患前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)高

21、應(yīng)囑病人每年進(jìn)行前列腺疾病普查,骨密度與乳腺癌、前列腺癌,骨密度儀多領(lǐng)域應(yīng)用與功能,●全身體脂成分檢測(cè)●椎體骨折評(píng)估(VFA) ●矯形分析領(lǐng)域●兒童骨密度●兒童骨齡,全身體脂成分檢測(cè),全身檢測(cè) : 全身BMD + %脂肪 和 %肌肉,椎體骨折評(píng)價(jià)(VFA)應(yīng)用,VFA：“可視側(cè)位脊柱評(píng)估”,側(cè)位脊柱的形態(tài)學(xué)分析脊椎半量化評(píng)估 (Genant表) 脊椎壓縮檢測(cè),,,,,楔形骨折,雙凹骨折,壓縮性骨折,密度信息跟蹤,手

22、術(shù)前后跟蹤評(píng)估,完善的彩色階,- 膝部, 側(cè)位膝部 - 肘部 鎖骨 肩部 足部 手部,MEDIX-DR: 使得部位外周的高分辨影像成為可能,傳統(tǒng)DEXA系統(tǒng)的矯形功能 只能給出假體(髖，膝)周圍的BMD結(jié)果,矯形分析領(lǐng)域,國(guó)際骨測(cè)量學(xué)會(huì)（ISCD)的官方立場(chǎng)（2007）,腰椎正位（L1—L4）和全身（除頭外）的骨礦含量(TBLH-BMC)是檢測(cè)兒童BMC和BMD最準(zhǔn)確、且重復(fù)性最好的骨骼部位,兒童骨密度(BMD)測(cè)量部位,

23、,,,,兒童骨齡,骨齡標(biāo)準(zhǔn),《中華-05法》骨齡新標(biāo)準(zhǔn)是精確評(píng)估中國(guó)兒童骨齡的首選方法，是唯一國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。,,,國(guó)際臨床骨密度測(cè)量學(xué)會(huì)（ISCD）是國(guó)際骨密度測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布單位，具有權(quán)威性。,ISCD,骨密度的檢測(cè)可以用于決定是否患者開始接受治療,因?yàn)轱@著骨丟失是治療指征骨密度的隨訪必須預(yù)計(jì)骨密度變化超過最小有意義變化值（LSC）的時(shí)候進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)只能在同一臺(tái)機(jī)器和同一個(gè)技術(shù)員上進(jìn)行,即是同一廠家機(jī)器,橫向間比較沒有意義。,ISCD

24、關(guān)于骨密度測(cè)量的主要規(guī)范,每個(gè)骨密度測(cè)量室必須有自己的精確度誤差,并計(jì)算LSC,不能單憑廠家提供的精確度誤差。骨密度監(jiān)測(cè)藥物療效時(shí)間一般為6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)療效以此次和基線骨密度(g/cm2)為比較依據(jù),不建議使用T值比較。,ISCD關(guān)于骨密度測(cè)量的主要規(guī)范,骨密度測(cè)定精確度評(píng)估的方法,◆測(cè)量15個(gè)病人3次或30個(gè)病人2次，每次測(cè)量都應(yīng)重新擺位。◆計(jì)算該組人群的標(biāo)準(zhǔn)差的平方根（RMS-SD)◆計(jì)算在95％置信區(qū)間的LSC詳

25、細(xì)計(jì)算方法請(qǐng)登陸(WWW.ISCD.org),骨密度測(cè)量精確度評(píng)估,本院骨密度測(cè)量室技術(shù)員（鄒麗華）精確度腰椎1.3％（LSC＝ 3.6％)全髖1.2％（LSC＝3.3 ％)股骨頸1.6％（LSC＝ 4.5％),骨密度變化值<LSC時(shí)亦即骨密度無變化,須考慮治療的效果.,骨密度測(cè)量精確度評(píng)估,本院骨密度測(cè)量室醫(yī)師（秦建平）精確度腰椎1.5％（LSC＝ 4.2％)全髖1.3％（LSC＝ 3.6％)股骨頸1.8％（LSC＝

26、 5.0％),骨密度變化值<LSC時(shí)亦即骨密度無變化,須考慮治療的效果.,藥物療效骨密度監(jiān)測(cè)部位的選擇,首選是腰椎正位其次是全髖兒童首選全身（TBLH-BMC),藥物療效骨密度監(jiān)測(cè)隨訪間隔時(shí)間（MTI),◆通常情況下在開始治療或改變治療方法后1年◆糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥6個(gè)月,◆ 自然光環(huán)境：5~8μSV每日◆ DXA檢查：1~5μSV每次◆ 乳腺照相：450μSV每次◆ 胸片：50~150μSV每次◆ 腰

27、椎側(cè)位片：700μSV每次◆ 脊椎正側(cè)位：1800~2000μSV每次◆ VFA（椎體骨折評(píng)價(jià)）：30~50μSV每次,DXA檢查的有關(guān)安全性問題,DXA檢查的輻射劑量與其他X線照像的輻射劑量的比較,◆ 技術(shù)員須距檢查床邊緣1米以上的距離◆ 一般不需要房屋式屏障,且無須特殊防護(hù)◆不建議妊娠和哺乳期婦女進(jìn)行DXA檢查 ◆兒童骨密度檢查其輻射為5—6μSV，尚未發(fā)現(xiàn)與健康風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),DXA檢查的有關(guān)安全性問題,DXA的放射安