積水潭醫(yī)院髖臼骨折

1、髖臼骨折,北京積水潭醫(yī)院 創(chuàng)傷科 吳新寶,國(guó)際上從20世紀(jì)60年代開始對(duì)髖就骨折進(jìn)行系統(tǒng)的診斷`分型研究以及手術(shù)治療，髖臼骨折較其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療水平相對(duì)落后。 我愿從上世紀(jì)九十年代開始首先系統(tǒng)`全面地引進(jìn)國(guó)際上先進(jìn)的髖臼治療理念。,資料總結(jié),1978-1992，我院共收治髖臼骨折患者73人： 保守治療61人 手術(shù)治療12人,存在問題,缺乏統(tǒng)一的

2、分型標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)資料簡(jiǎn)單手術(shù)復(fù)位及固定不滿意治療不規(guī)范,復(fù)位不滿意，多根針固定不牢靠克氏針脫入盆腔，嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。發(fā)展為后脫位,,發(fā)展為后脫位,克氏針脫入盆腔，嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,復(fù)位不滿意，多根針固定不牢靠,復(fù)位不滿意，多根針固定不牢靠,克氏針脫入盆腔，嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,發(fā)展為后脫位,復(fù)位固定不當(dāng),固定不牢靠，使頭臼關(guān)系逐漸失去 完整性而發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎,股骨頭壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生,術(shù)

3、后發(fā)生脫位,共對(duì)11例患者進(jìn)行了隨訪,Merle d.Aubingne和Postel的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)： 2例 良及一般： 4例差： 5例,髖臼骨折解剖復(fù)雜診斷`分型困難手術(shù)入路選擇術(shù)中復(fù)位`固定難,高能量損傷，受傷機(jī)制復(fù)雜,伴有關(guān)節(jié)面壓縮的骨折,入路選擇不正確，導(dǎo)致骨折無法復(fù)位,固定不恰當(dāng)術(shù)后脫位,髖臼的解剖,正常髖臼向外`下`前傾斜,髂骨翼平面和閉孔平面

4、之間的夾角大體接近90度。,俯臥位,從坐骨結(jié)節(jié)經(jīng)髖臼后壁，直線向上對(duì)著髂骨的臀肌粗隆。此線平行于坐骨大切跡下緣，沿此線做內(nèi)固定是骨質(zhì)最厚實(shí)的部位。,仰臥位,髂前下棘和髖臼頂上緣與骶髂關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)面下緣之間的連線夾角約15°-30°,為內(nèi)`外固定提供骨質(zhì)厚實(shí)的部位：,髂骨嵴髂骨的骶髂關(guān)節(jié)處髖臼頂部后壁坐骨結(jié)節(jié)恥骨及恥骨聯(lián)合,寬臼是由髂骨`坐骨及恥骨三塊骨共同組成，稱為無名骨或稱為髖骨。這三塊骨在骨骺閉合之前由

5、“Y”型軟骨相連，在骨骺閉合之后，相融合為一體。髖骨骨折除對(duì)關(guān)節(jié)面骨折部分進(jìn)行復(fù)位和固定外，對(duì)其支撐部分進(jìn)行復(fù)位和固定同樣重要。,髖臼被包含在一個(gè)弓形中這個(gè)弓形包括兩個(gè)臂：,后柱：髂骨—坐骨柱前柱：髂骨—恥骨柱（兩個(gè)臂的夾角約為60°）,后柱（髂骨——坐骨柱）,由髂骨合坐骨組成，它很厚實(shí)，可為內(nèi)固定提供可靠的支持，他的橫截面為一三角形，它有三個(gè)面： ＊ 內(nèi)側(cè)面 ——四邊體 ＊ 后側(cè)面 ——臼的后壁及坐骨

6、結(jié)節(jié) ＊ 前外側(cè)面——臼的外側(cè)面,前柱（髂骨——恥骨柱）,由髂骨和恥骨組成，從髂嵴前方的頂點(diǎn)到恥骨聯(lián)合，此柱向前及向內(nèi)側(cè)凹陷，所形成的弓由腹股溝韌帶連接，此柱可分為三部分：髂骨部分髖臼部分恥骨部分,髖臼的血運(yùn),髖臼周圍有廣泛的肌肉附著，并且有眾多的血管環(huán)，所以其血液供應(yīng)很豐富。,髖臼的血運(yùn),髖臼的血運(yùn),髖骨內(nèi)部結(jié)構(gòu)和負(fù)重的關(guān)系,三組主要骨小梁系統(tǒng)：骶骨——髖臼低估——坐骨低估——恥骨,1。骶骨-髖臼2。骶骨-坐骨

7、3。骶骨-恥骨4。髂骨-髖臼,髖臼的生物力學(xué),髖臼的生物力學(xué),BW： 體重ABD： 外展力JRF： 關(guān)節(jié)壓應(yīng)力BWxa=ABDxb,髖臼的生物力學(xué),正常單腿站立情況下：JRF=2.5-2.8xBW擺動(dòng)期：JRF=0.1-0.5xBW,髖臼的生物力學(xué),跳躍時(shí)：JRF=4.8-5.5xBW,無防備跌倒時(shí)：JRF=8xBW,髖臼的生物力學(xué),坐位時(shí)：JRF=1.0-1.8xBw,半臥位時(shí)：JRF=0。8-1。2

8、xBw,髖關(guān)節(jié)接觸壓力的變化,行走單腿負(fù)重期時(shí)： 平均壓力=3-5Mpa行走擺動(dòng)期時(shí)： 平均壓力=0.5Mpa（Hodge等經(jīng)內(nèi)置在假體上的儀器進(jìn)行測(cè)量）,髖關(guān)節(jié)接觸壓力的變化,從座位站起時(shí)對(duì)后壁的壓力最大 18Mpa行走時(shí)的峰值： 5-10Mpa,負(fù)重與接觸面積的關(guān)系,JRF=0.2-0.3XBW時(shí)：股骨頭僅和前壁及后壁接觸JRF=0.5XBW時(shí)：股骨頭開始和髖臼頂接觸JRF＞1。0XB

9、W時(shí)：股骨頭和整個(gè)關(guān)節(jié)面均勻接觸,病理性生物力學(xué),股骨頭和髖臼關(guān)節(jié)面之間的接觸不完整時(shí)，會(huì)產(chǎn)生局部壓力過大，軟骨受到破壞，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。,病理性生物力學(xué),由于主要負(fù)重區(qū)在股骨頭和髖臼頂之間，所以它們之間的完整性對(duì)于判斷預(yù)后很重要！,病理性生物力學(xué),壓力集中在局部，從而產(chǎn)生骨性關(guān)節(jié)炎軟骨磨損，骨贅形成骨贅增大，頂硬化密度高關(guān)節(jié)間隙變窄，臨床癥狀囊性變骨性融合,病理性生物力學(xué),髖臼骨折后，即使解剖復(fù)位并愈合，頭臼之

10、間的正常生物力學(xué)關(guān)系也會(huì)喪失（不負(fù)重下，頭和髖臼頂也會(huì)接觸）。,髖臼骨折的受傷機(jī)制,髖臼骨折時(shí)暴力作用于股骨頭和髖臼之間而產(chǎn)生的結(jié)果,暴力從四個(gè)部位而來：大粗隆膝部（屈膝狀態(tài)）足部（伸膝狀態(tài)）骨盆后方,受傷是根據(jù)髖關(guān)節(jié)所處的位置和暴力作用的方向而決定骨折類型。如髖關(guān)節(jié)處于屈或伸`內(nèi)旋或外旋`收或展時(shí)，暴力從以上四個(gè)部位之一而來，所造成的骨折或脫維各不相同。,暴力來源于大粗?。海ㄑ毓晒穷i軸線傳導(dǎo)）,髖關(guān)節(jié)處于外展內(nèi)收中立位內(nèi)

11、旋 后下部骨折外旋 前下部骨折 髖關(guān)節(jié)處于不同的外展內(nèi)收位內(nèi)收 高位橫斷骨折外展 地為橫斷骨折,,,,,暴力來源于膝部：（沿股骨干軸線傳導(dǎo)）,髖關(guān)節(jié)處于屈曲90度位內(nèi)收 后部骨折，后脫位外展 后柱或橫斷骨折 髖關(guān)節(jié)處于不同屈曲位小于90度 后部骨折大于90度 后壁下部骨折,,,,,暴力來源于足部：伸膝狀態(tài)）,髖關(guān)節(jié)屈曲：主要發(fā)生在踩剎車時(shí)撞車，易造成后壁上部及橫斷骨折。髖關(guān)節(jié)伸

12、直：主要發(fā)生在高處跌落，髖常外展，易造成橫斷骨折。,暴力來源于腰骶部：,主要發(fā)生在站立彎腰（屈髖）位時(shí)，重物砸在腰骶部，常常造成后壁骨折。,由于高能量損傷越來越多，損傷機(jī)制也越來越復(fù)雜，常常是幾個(gè)不同來源的暴力同時(shí)作用而造成復(fù)雜的骨折類型,[車禍在寬臼骨折的發(fā)生中占70 ﹪以上。],髖臼的影像學(xué),離體骨盆的骨性解剖用鉛絲標(biāo)記，然后分別拍攝： 骨盆正位`髖臼正位`髂骨斜位`閉孔斜位,髖臼影像學(xué)包括,X線平片CT掃描三維CT+

13、圖像處理,X線平片：,骨盆正位患髖正位閉孔斜位髂骨斜位,㈠骨盆正位,放射線球管中心對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合,骨盆正位觀察內(nèi)容,少見的雙側(cè)髖臼骨折骨盆環(huán)前方的骨折，骶骨骨折閉孔環(huán)髖骨翼的骨折骨盆環(huán)上一處或多處關(guān)節(jié)脫位,㈡患髖正位,放射線球管中心對(duì)準(zhǔn)患側(cè)股骨頭,六個(gè)基本放射學(xué)標(biāo)記,髖臼壁的前緣髖臼壁的后緣髖臼頂淚滴髂骨坐骨線骨盆入口線（髂恥線）,㈢髂骨斜位,健側(cè)抬高45°，球管中心位于股骨頭上方,髂骨斜位,髂骨的后

14、緣坐骨棘-后柱髖臼的前緣髂骨翼,,,㈣閉孔斜位,患側(cè)抬高45°，球管中心位于股骨頭上方,閉孔斜位,髖臼后緣骨盆入口線（前柱的基本線）閉孔環(huán)及其形成此環(huán)的骨髂骨翼的截面,CT診斷,進(jìn)一步顯示前壁或后壁的骨折塊確定關(guān)節(jié)內(nèi)是否有游離骨塊可以判斷臼緣骨折處是否有壓縮判斷脫位的存在顯示骶髂關(guān)節(jié)的情況,骶髂關(guān)節(jié)上方，顯示髂骨翼的形狀和厚度。,顯示骶髂關(guān)節(jié)和髂骨翼,顯示骶髂關(guān)節(jié)和髂骨翼,緊貼坐骨大切跡的下方通過,前

15、方為髂前下棘的上方，經(jīng)髖臼頂?shù)纳戏较蚝筮_(dá)坐骨大切跡。,顯示髖臼頂?shù)能浌窍鹿?，前方為髂前下棘此層是?duì)髖臼頂骨折線進(jìn)行分析的重要層,髖臼頂為球形，象一定王冠環(huán)形繞在股骨頭橫斷面的周圍。,髖臼區(qū)域，股骨頭對(duì)應(yīng)的前后柱由髖臼窩分開。,髖臼區(qū)域，股骨頭對(duì)應(yīng)的前后柱由髖臼窩分開，向后為坐骨棘。,后緣在坐骨小切跡處很寬,前壁逐漸消失，坐骨支出現(xiàn)。,仍可看到后壁，后壁比前壁向下多延伸1cm向前依次為：坐骨恥骨切跡，閉孔環(huán)和恥骨上支。,最后一層，顯示恥坐

16、骨支和恥骨聯(lián)合,A：一個(gè)或兩個(gè)助的骨折B ：橫斷骨折C ：外/前 后壁骨折；外/后 前壁骨折,三位的CT應(yīng)用,立體顯示髖臼骨折情況整體判斷骨折移位程度可將股骨頭取出——更清楚地展示髖臼骨折線。,臨床表現(xiàn),㈠髖臼骨折多為高能量損傷，受傷機(jī)制比較復(fù)雜。,仔細(xì)詢問病史，了解受傷機(jī)制全面細(xì)致的物理檢查，以避免漏診先搶救生命及其它急癥全套X線平片及CT,㈡髖關(guān)節(jié)后脫位,有典型的后脫位體征多見于后壁`橫斷伴后壁骨折立即進(jìn)行

17、閉合復(fù)位閉合復(fù)位失敗是急診手術(shù)的適應(yīng)癥,㈢髖關(guān)節(jié)中心型脫位,五典型體征多發(fā)生在雙柱`橫斷及T形骨折股骨頭隨遠(yuǎn)骨折端向內(nèi)移位,㈣創(chuàng)傷性休克,嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折端大量出血顱腦及胸腹部損傷,㈤腹膜后血腫,腹膜后組織松弛，出血易擴(kuò)散常形成出血綜合癥可出現(xiàn)腹肌緊張，麻痹性腸梗阻不能盲目性開腹探查術(shù),㈥合并損傷,1 股骨頭損傷,股骨頭骨折肉眼可見的軟骨磨損`凹陷微觀損傷,2 神經(jīng)損傷,坐骨神經(jīng)損傷：坐骨神經(jīng)損

18、傷率12.2﹪。如果有后脫位存在，則可達(dá)18.3 ﹪ 。所以術(shù)前一定要仔細(xì)檢查并做好記錄。股神經(jīng)損傷：很少發(fā)生，可見于前柱骨折。,3 血管損傷,股骨頭血運(yùn)損傷髖臼壁血運(yùn)損傷盆腔周圍血管損傷,4 關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊嵌卡,來源：后壁機(jī)制：原始嵌卡，繼發(fā)嵌卡診斷：難復(fù)性脫位,5 Morel_Lavelle 損傷,大粗隆處皮膚挫傷或血腫形成抽出血腫并加壓包扎時(shí)機(jī)成熟在手術(shù),6 尿道損傷,髖臼骨折本身不直接損傷尿道，常常

19、是合并骨盆前方的骨折而造成尿道的損傷。,7 合并全身多發(fā)傷,先搶救生命防止漏診如合并同側(cè)下肢骨折，則先處理下肢。,髖臼骨折的治療,,保守治療？,,手術(shù)治療？,1 患者情況,年齡骨的質(zhì)量合并癥,2 患者情況,穩(wěn)定性部位移位,穩(wěn)定性完整性（關(guān)節(jié)的對(duì)稱性）,失去完整性會(huì)影響功能 Roew 1961,Steward 1954半脫位是切開復(fù)位的指征,失去完整性,完整性存在（對(duì)稱）,失去完整性,

20、后壁骨折閉孔斜位大于40﹪,失去完整性,失去完整性,部位,通過髖臼頂部的骨折會(huì)影響最終功能 Letournel 1964 Natta 1986,MattaRoof Arc Angle：,大于45°—末涉及頂—非手術(shù)治療小于45°—涉及頂部—手術(shù)治療,Vharas等根據(jù)靜態(tài)力學(xué)研究證實(shí),前部髖臼頂 內(nèi)側(cè)髖臼頂 后部髖臼頂,移位

21、,大于3毫米（尤其通過頂部）的骨折會(huì)影響最終結(jié)果 Matta 1986 CT 掃描可很好地判斷移位程度,Rowe and Lowell (1961 J.B.J.S),93例總結(jié)：非手術(shù)好； 手術(shù)差！低能量損傷50例均為無移位或僅內(nèi)壁有移位的老年患者非手術(shù)好,Rowe and Lowell (1961 J.B.J.S),高能量損傷43例后壁17例 { 涉及頂部26例

22、{,非手術(shù) 9。Poo r 6 手術(shù) 8。Good 8,非手術(shù) 10。 Poor 10手術(shù) 16。 Good 13,Marvin Tile 220例總結(jié),解剖復(fù)位是獲得長(zhǎng)期良好功能的基礎(chǔ)治療結(jié)果和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān),Matta 認(rèn)為,有移位的髖臼骨折，通過閉合方法不能達(dá)到解剖復(fù)位。移位超過3毫米尤其是通過頂部的骨折，則需切開復(fù)位。,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,,,解剖復(fù)位牢固固定早期功能鍛

23、煉,適應(yīng)癥,無移位骨折有醫(yī)療禁忌癥陳舊的雙柱骨折傷前有骨關(guān)節(jié)病局部感染,保守治療的方法,臥床牽引被動(dòng)小心活動(dòng)8周扶拐下地，10——12周負(fù)重,手術(shù)治療,適應(yīng)癥,有移位不穩(wěn)定的髖臼骨折傷后三周以內(nèi),手術(shù)時(shí)機(jī),根據(jù)患者的總結(jié)情況 各器官功能檢查正常 無感染癥狀（發(fā)燒）最佳時(shí)機(jī)：4-9天 Letournel, matta,手術(shù)時(shí)機(jī),很少急診手術(shù)合并難復(fù)性髖關(guān)節(jié)后脫位

24、合并血管損傷,手術(shù)時(shí)機(jī),延遲的手術(shù)會(huì)使復(fù)位困難，并影響最終的結(jié)果。 Letournel, matta (3 Weeks),術(shù)前準(zhǔn)備,應(yīng)用抗生素清潔灌腸患肢及皮膚的準(zhǔn)備認(rèn)真研究影像學(xué)片,術(shù)前準(zhǔn)備,不做股骨部骨牽引 絕對(duì)避免大粗隆古牽引促使腹部切口良好愈合腹部造漏口盡可能遠(yuǎn)離前方入路保持造漏清潔,如果決定手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備,同側(cè)肢體膝部`脛骨`踝部骨折一期處理，二期再行髖臼骨折的手術(shù)。同側(cè)股骨

25、頸`粗隆間`股骨干可同期先于髖臼骨折處理。,手術(shù)治療要達(dá)到的目的,解剖復(fù)位穩(wěn)定固定早期功能鍛煉,髖臼骨折手術(shù)入路的選擇,對(duì)于髖臼骨折：,不存在一個(gè)適應(yīng)于所有 骨折類型的理想手術(shù)入路,,,,正確的手術(shù)入路選擇,準(zhǔn)確的骨折分型仔細(xì)的影象學(xué)研究術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)皮膚及異位骨化因素,骨折類型和手術(shù)入路的選擇,常用髖臼骨折手術(shù)入路,Kocher-Langenbeck 入路 （后）髂骨腹股溝入路

26、（前）髂骨股骨入路（側(cè)）擴(kuò)展的髂骨股骨入路（側(cè)）放射狀入路前后聯(lián)合入路,Letournel--Judet分類,單一骨折后壁骨折后柱骨折前壁骨折前柱骨折橫形骨折,復(fù)合骨折T形骨折橫形伴后壁骨折后柱伴后壁骨折前方伴后方半橫形骨折雙柱骨折,后壁骨折 后柱骨折 后柱伴后壁骨折Kocher-Langenbeck入路,,前壁骨折前柱骨折前方伴后方半橫形骨折 髂骨腹股溝

27、入路,,橫行骨折,大部分情況下Kocher-Langenbeck入路前方移位大且骨折線高時(shí)髂骨腹股溝入路,橫行伴后壁骨折,大部分情況下Kocher-Langenbeck入路前方移位大且骨折線高時(shí)前后聯(lián)合入路擴(kuò)展的髂骨股骨入路,T形骨折,可能是任意一個(gè)股入路,雙柱骨折,髂骨腹股溝入路前后聯(lián)合入路擴(kuò)展的髂骨股骨入路放射狀入路,1993年3月——2000年10月手術(shù)治療168例髖臼骨折,Kocher-Lange

28、nbeck入路 103例髂骨腹股溝入路 32例擴(kuò)展的髂骨股骨入路 11例髂骨股骨入路 4例前后聯(lián)合入路 12例其他入路 6例,后入路 Kocher-Langenbeck入路,俯臥位或側(cè)臥為適應(yīng)于：后壁骨折后柱骨折橫斷骨折橫斷伴后壁骨折T

29、形骨折,術(shù)中屈膝至少60°以上，以減少對(duì)坐骨神經(jīng)的牽拉。如果在普通手術(shù)臺(tái)上，則患肢要包裹好置于臺(tái)上。,顯露坐骨神經(jīng)并加以保護(hù)，切斷外旋肌群時(shí)要保留股方肌的完整，臀大肌附麗點(diǎn)做部分切斷可擴(kuò)大暴露。,如果數(shù)千坐骨神經(jīng)沒有癥狀，術(shù)中也沒有粘連則不必游離，注意保護(hù)，始終保持膝關(guān)節(jié)屈曲超過60°,切斷梨狀肌及外旋短肌群，暴露整個(gè)髖臼后壁。切斷以上肌肉時(shí)，均從其腱性部分切斷，以便保護(hù)肌肉的完整并有利于修復(fù)。,三把骨撬分別置

30、于：坐骨大切跡坐骨小切跡髂骨翼,關(guān)閉切口時(shí),反復(fù)沖洗傷口；再次檢查坐骨神經(jīng)，以防受壓`牽拉`或摩擦；將所有斷裂的肌肉原位修復(fù)；引流管放置在坐骨大切跡處。,Kocher-Langenbeck入路,注意保護(hù)：坐骨神經(jīng)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈臀上血管和神經(jīng),并發(fā)癥：■移位骨化■神經(jīng)損傷■血管損傷■感染,前方入路 髂腹股溝入路 （:Letou

31、ernel 1960),仰臥位適應(yīng)于：前壁骨折前駐骨折橫斷骨折前方伴后方半橫行骨折雙柱骨折,髂腹股溝入路,將髂肌整個(gè)從髂嵴上剝離暴露第一個(gè)窗口：整個(gè)髂骨翼骶髂關(guān)節(jié)前方,髂腹股溝入路,游離并切開髂恥梳筋膜，暴露出第二個(gè)窗口在暴露過程中，一定要注意髂外與閉孔血管之間的吻合支Corona Mortis,髂腹股溝入路,Corona Mortis,Corona Mortis,髂外與閉孔血管之間的吻合部位： 據(jù)恥骨聯(lián)

32、合62±12mm血管直徑： 2-4mmTornetta P, Hochwald N.and Levine R 50例尸體標(biāo)本解剖發(fā)現(xiàn)： 存在血管吻合 42例 84﹪ 動(dòng)脈吻合17例 34 ﹪ （其中10例有靜脈伴隨59 ﹪） 靜脈吻合25例 50 ﹪,髂腹股溝（前）入路

33、。Corona Mortis：閉孔血管和髂外血管交通支,在對(duì)8具尸體進(jìn)行的解剖中，存在動(dòng)脈吻合5例（62.5﹪）靜脈吻合8例（100 ﹪）,髂腹股溝入路,拉開髂腰肌和股管后顯露出第二個(gè)窗口：主要暴露前壁通過第二個(gè)窗口可進(jìn)入真骨盆檢查后柱的復(fù)位情況,髂腹股溝入路,將股管向外拉開第三個(gè)窗口：主要顯露：恥骨上支和恥骨聯(lián)合,髂腹股溝入路,通過前入路進(jìn)行復(fù)位及固定,髂腹股溝（前）入路從前方對(duì)后方進(jìn)行復(fù)位和固定的途徑,髂腹股溝入

34、路 關(guān)閉切口時(shí),檢查股動(dòng)脈的搏動(dòng)情況緊密縫合修補(bǔ)腹股溝韌帶傷口內(nèi)最好放置兩個(gè)引流術(shù)后用腹帶保護(hù),髂腹股溝入路,大腿外側(cè)皮神經(jīng)持股后方血管吻合支（Corona Nortig)髂內(nèi)靜脈淋巴回流受阻血腫形成感染皮膚壞死神經(jīng)損傷腹壁薄弱形成,注意保護(hù)：,合并癥：,側(cè)方入路 擴(kuò)展的髂骨股骨入路,側(cè)臥位，伸髖屈膝適應(yīng)癥：橫行伴后壁骨折形骨折涉及后壁骨折的雙柱骨折雙柱骨折,擴(kuò)展的髂骨股骨入路,將臀大肌和闊

35、筋膜張肌從附麗點(diǎn)上剝離，從大粗隆附麗點(diǎn)處切斷臀中小肌。外旋肌群的處理同Kocher-Langenbeck入路如果需要暴露前方，則同Ilioinguinal入路顯露第一窗,擴(kuò)展的髂骨股骨入路,通過此入路進(jìn)行復(fù)位及固定,擴(kuò)展的髂骨股骨入路,注意：坐骨神經(jīng)臀上血管神經(jīng)如可能，則不切斷股直肌和縫匠肌合并癥：嚴(yán)重的骨化形成感染及血管神經(jīng)損傷髂骨翼前方血供受損,前外側(cè)入路 髂骨股骨入路,仰臥位適應(yīng)于：高位前柱骨折,髂骨

36、股骨入路,將髂肌剝離，切斷縫匠肌止點(diǎn)。切斷股直肌返折頭，顯露前柱的上方部分,前后聯(lián)合入路,側(cè)臥——懸浮體位Kocher-Langcnbeck+髂腹股溝入路適應(yīng)于：前方伴后方半橫行骨折雙柱骨折T形骨折橫斷骨折,前后同時(shí)消毒鋪單術(shù)中自由變換體位,選擇前后聯(lián)合入路的要點(diǎn),絕對(duì)的漂浮體位第一個(gè)切口選擇 骨折移位嚴(yán)重的一側(cè)第一個(gè)切口固定時(shí)，螺絲釘長(zhǎng)度不要影響對(duì)側(cè)骨折復(fù)位，有時(shí)需要將螺絲釘孔先空置，待所有骨折復(fù)位都完成后，在

37、統(tǒng)一固定。盡量通過一個(gè)切口完成所有骨折的復(fù)位和固定交換體位時(shí)要確保術(shù)野的無菌兩個(gè)切口同時(shí)關(guān)閉,,放射狀入路,側(cè)臥位，伸髖屈膝‘Y’形，從大粗隆適應(yīng)于：低位橫行骨折形骨折涉及后壁骨折的雙柱骨折,,向后-髂后上棘（同Kocher-Langenbeck)向前-髂前上棘,骨折類型是選擇手術(shù)入路的基礎(chǔ),術(shù)前認(rèn)真研究放射學(xué)影像資料做出正確的骨折分型在模型骨盆上畫出骨折范圍,不同入路對(duì)髖骨所能暴露的范圍,擴(kuò)展的髂骨股骨入路對(duì)前

38、柱的暴露只限于髂恥隆突以上部分。髂骨股骨入路只適應(yīng)于高位前柱骨折。Kocher-Langenbeck入路通過大粗隆截骨可擴(kuò)大暴露部分前柱骨折。,復(fù)位及固定技術(shù),掌握經(jīng)前方對(duì)后柱進(jìn)行復(fù)位和固定掌握經(jīng)后方對(duì)前柱進(jìn)行復(fù)位和固定專用的復(fù)位及固定器械 大多數(shù)情況下可經(jīng)一個(gè)切口 完成兩個(gè)助的復(fù)位及固定！,皮膚及異位骨化,皮膚條件不允許時(shí)需考慮其他替代入路擴(kuò)展的髂骨股骨入路異位骨化發(fā)生率最高，盡可能避免使用。髂腹股溝

39、入路一位骨化率最低，在同等選擇條件下，盡可能選擇該入路。,術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)很重要,尸體解剖研究放射影像學(xué)的診斷技術(shù)各入路之間的相互關(guān)系熟練的復(fù)位及固定技術(shù),復(fù)位及固定技術(shù),專用手術(shù)器械,專用手術(shù)器械,專用手術(shù)器械,有高位前柱骨折時(shí),從髂骨翼頂點(diǎn)向下進(jìn)行復(fù)位和固定每一步復(fù)位力爭(zhēng)解剖髖臼頂部螺絲釘要注意角度和方向?qū)λ倪咉w要進(jìn)可能復(fù)位和固定,前柱常用復(fù)位方法,前柱螺絲釘方向,掌握螺絲釘復(fù)位技術(shù),完成復(fù)位后,用拉力螺絲釘暫時(shí)固定用可氏針