淋巴瘤治療療效評(píng)估和petct的應(yīng)用進(jìn)展

1、淋巴瘤治療的療效評(píng)估及PET-CT的作用,,美羅華市場(chǎng)部二零一三年八月,展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展,目 錄,,展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展,目 錄,,1999年之前沒(méi)有統(tǒng)一的淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),1999年之前，ECOG、CALGB等主要淋巴瘤研究機(jī)構(gòu)沒(méi)有統(tǒng)一的淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),Cheson BD, et al. Report of an International Workshop to Standa

2、rdize Response Criteria for Non-Hodgkin’s Lymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):1244–1244.,,療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一帶來(lái)明顯的局限性,,,不符合淋巴瘤的生物學(xué)和治療反應(yīng),給不同研究結(jié)果之間的分析/比較帶來(lái)困擾,,1999年IWG對(duì)NHL療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一,Cheson BD, et al. Report of an

3、International Workshop to Standardize Response Criteria for Non-Hodgkin’s Lymphomas. Journal of Clinical Oncology. 1999;17(4):1244–1244.,1999年，IWG國(guó)際工作小組發(fā)布了《NHL療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》,,IWG標(biāo)準(zhǔn)對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估具有重要意義,,IWG標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定的局限性,,2007年IHP對(duì)IWG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)

4、行了修訂,PET（PET/CT）的發(fā)展,,展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展,目 錄,,IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CR、PR、SD、PD等應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂,Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,,IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)—

5、 CR,所有可測(cè)量臨床病灶和相關(guān)癥狀完全消失— 典型的FDG高親和性或PET陽(yáng)性的淋巴瘤：治療后任何大小殘留病灶的PET為陰性 — FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：治療后CT顯示所有淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)樣病灶已縮至正常大小肝、脾不能觸及，影像學(xué)檢查大小正常，淋巴瘤相關(guān)結(jié)節(jié)消失骨髓侵犯者，重復(fù)骨髓活檢時(shí)必須已消除,,IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)— PR,Cheson BD. Revised Response Criteria fo

6、r Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,6個(gè)最大淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)狀腫塊SPD至少縮小50%肝脾淋巴結(jié)SPD（或單個(gè)淋巴結(jié)最大橫徑）縮小≥50%，肝脾無(wú)增大— 典型的FDG高親和性的淋巴瘤：治療后原受累部位至少有1個(gè)PET陽(yáng)性 — FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：CT顯示病灶縮小除肝脾淋巴結(jié)外，其他器官未見(jiàn)可測(cè)量病灶，無(wú)新病

7、灶如果治療前骨髓標(biāo)本陽(yáng)性，則確定PR時(shí)不涉及骨髓評(píng)估。但是對(duì)于陽(yáng)性標(biāo)本應(yīng)明確細(xì)胞類型,,IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)— SD,Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,患者未達(dá)CR或PR，但不符合疾病進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)— 典型的FDG高親和性的淋巴瘤： 先前病灶

8、治療后PET為陽(yáng)性，且治療后CT或PET未見(jiàn)新病灶 — FDG親和性不定/未知的淋巴瘤： 治療后CT顯示原病灶大小無(wú)改變,,IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)—Relapse disease/PD,Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,在治療中

9、或治療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)任何徑線超過(guò)1.5 cm 的新病灶，即使其他病灶縮小任何先前受累的短徑超過(guò)1.0 cm的單個(gè)淋巴結(jié)，其最長(zhǎng)徑增加至少50％任何先前侵犯淋巴結(jié)的SPD、單個(gè)受累結(jié)節(jié)或其他病灶（如肝或脾結(jié)節(jié)）的大小增加至少50％典型的FDG高親和性淋巴瘤或治療前PET陽(yáng)性病灶，治療后PET陽(yáng)性,,展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展,目 錄,,PET（PET/CT）的優(yōu)勢(shì),與CT相比， PET（PET/CT）的靈敏度和特異度更高

10、,Cheson BD. Role of Functional Imaging in the Management of Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(14):1844–1854.,,PET在淋巴瘤各亞型中的應(yīng)用,1. Juweid et al, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):571-578. 2. Juweid ME. Methods

11、Mol Biol. 2011;727:1-19. 3. Jerusalem G et al. Ann Oncol. 2001;12(6):825-30.,4. Hoffmann M et al. Ann Oncol. 1999;10(10):1185-9 5. Kako S et al. Ann Oncol. 2007;18(10):1685-90. 6. Elstrom R et al. Blood. 2003;101(10):

12、3875-6.,,PET（PET/CT）進(jìn)行療效評(píng)估的時(shí)間點(diǎn),Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,3w,6w,8w,2w,,,Juweid ME, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkin’s

13、Lymphoma by ntegrated International Workshop Criteria and Fluorine-18–Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):4652–4661.,將PET引入IWG標(biāo)準(zhǔn)增加了療效的確定性,CR例數(shù)增加 取消了CRu,,Juweid ME

14、, et al. Response Assessment of Aggressive Non-Hodgkin’s Lymphoma by Integrated International Workshop Criteria and Fluorine-18–Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Journal of Clinical Oncology. 2005;23(21):4

15、652–4661.,將PET引入IWG標(biāo)準(zhǔn)使生存狀態(tài)上的差異更易識(shí)別,CR和PR在PFS上的差異更易識(shí)別,無(wú)進(jìn)展生存率,Fig 3. Progression-free survival by International Workshop Criteria (IWC) and IWC plus positron emission tomography (PET) based on the Kaplan-Meier method. (___

16、_)Complete response (CR) by IWC (n=17);(____)CR by IWC+PET (n=35);(____)partial response (PR) by IWC (n=19);(____)PR by IWC+PET(n=12); censored observations.,,PET的正確解讀和檢查時(shí)機(jī)：2007年IHP共識(shí),化療或免疫化療后至少3周進(jìn)行，推薦6-8周放療后8-12周進(jìn)行目測(cè)

17、定性足以判斷PET是否陽(yáng)性，無(wú)需SUV值定量評(píng)價(jià)截面最長(zhǎng)徑 ≥ 2cm的殘留腫塊是否為PET陽(yáng)性，應(yīng)以縱膈血池活性（MBP）作為陰性對(duì)照截面最長(zhǎng)徑 < 2cm的腫塊，包括正常大小淋巴結(jié), FDG活性高于周?chē)尘暗木鶓?yīng)考慮淋巴瘤肝、脾、肺、骨髓是否PET陽(yáng)性：≥1.5cm的肺結(jié)節(jié)，且攝取值高于MBP可考慮淋巴瘤≥1.5cm的肝脾結(jié)節(jié)，且攝取值高于正常肝脾組織應(yīng)考慮淋巴瘤骨骼或骨髓局灶性攝取增高應(yīng)考慮淋巴瘤強(qiáng)烈建議應(yīng)用P

18、ET衰減校正技術(shù)PET中期評(píng)估仍在臨床試驗(yàn)中，尚無(wú)明確結(jié)論,Juweid et al, J Clin Oncol. 2007 Feb 10;25(5):571-578.,,IHP淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)同樣取消了CRu,Cheson BD. Revised Response Criteria for Malignant Lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2007； 25:579-586.,PET

19、（PET/CT）的引入取消了CRu，使原先的CRu病例被重新定義為CR或PR,,NCCN指南對(duì)PET/CT進(jìn)行HL療效評(píng)估的建議,NCCN Guideline for Non-Hodgkin Lymphoma (2012.3 version from www.NCCN.org),NCCN指南建議：對(duì)I~II期的HL患者，在化療結(jié)束后根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)估,,淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了一個(gè)從不統(tǒng)一到統(tǒng)一，再到進(jìn)一步修訂的過(guò)

20、程PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的修訂起了重要的推動(dòng)作用，增加了療效的確定性，并使生存狀態(tài)上的差異更易識(shí)別PET/CT的中期結(jié)果可評(píng)估DLBCL的預(yù)后，這在國(guó)際學(xué)術(shù)界正在不斷被證實(shí)并引起更多研究。,總結(jié),,NCCN指南對(duì)PET/CT進(jìn)行DLBCL療效評(píng)估的建議,NCCN Guideline for Non-Hodgkin Lymphoma (2012.3 version from www.NCCN.org),NCC

21、N指南建議：對(duì)I~IV期的DLBCL患者，在化療結(jié)束后根據(jù)PET/CT檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)估,,淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了一個(gè)從不統(tǒng)一到統(tǒng)一，再到進(jìn)一步修訂的過(guò)程PET（PET/CT）的發(fā)展對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的修訂起了重要的推動(dòng)作用，增加了療效的確定性，并使生存狀態(tài)上的差異更易識(shí)別PET/CT的中期結(jié)果可評(píng)估DLBCL的預(yù)后，這在國(guó)際學(xué)術(shù)界正在不斷被證實(shí)并引起更多研究。,總結(jié),,ESMO-2012指南對(duì)PET/CT療效評(píng)估不做推薦,,

22、,,PET/CT在淋巴瘤評(píng)效中的爭(zhēng)議性,如何正確解讀PET/CT結(jié)果？采取哪種標(biāo)準(zhǔn)？ Juweid標(biāo)準(zhǔn) vs. Deauville標(biāo)準(zhǔn) ……如何判讀結(jié)果？目測(cè)法(visual analysis) vs.半定量SUVmax降幅法…… 選取哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)能夠更好的體現(xiàn)治療效果？PET/CT1 vs. PET/CT2 vs. PET/CT4……化療間期時(shí)間點(diǎn)？末次化療后時(shí)間點(diǎn)？……中期PET/CT可否指導(dǎo)后續(xù)治療的更改？NCCN

23、vs. ESMO; Beyond DLBCL/HL?,,展望：12th ICML PET/CT進(jìn)展,目 錄,,推薦PET用于FDG(氟代脫氧葡萄糖)-攝取淋巴瘤的分期,Cheson BD. 12th ICML, abstract 128,,PET可代替部分患者的骨髓活檢,PET可以代替HL患者的骨髓活檢DLBCL PET骨髓陽(yáng)性可以確定為進(jìn)展期，不需骨髓活檢DLBCL PET骨髓陰性，考慮骨髓活檢活檢結(jié)果可能會(huì)是不同病理類型骨

24、髓活檢可以發(fā)現(xiàn)PET不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶其他病理類型仍需進(jìn)行骨髓活檢,Cheson BD. 12th ICML, abstract 128,,推薦5分法用于評(píng)判PET結(jié)果,顯著濃聚是指：病灶的最大SUV值>兩倍肝血池影,,中期PET在DLBCL中的預(yù)后價(jià)值（SAKK 38/07）,Mamot C, et al. 12th ICML, abstract 015,診斷與分期CT and PET,2×R-CHOP-14,CT

25、PET/CT,由研究者決策接下來(lái)的治療方式,PET,2×R-CHOP-14,2×R-CHOP-14,2×R-CHOP-14 序貫2×R,CTPET/CT,隨訪,局部進(jìn)展,完全緩解、部分緩解、無(wú)疾病進(jìn)展,PET+,PET-,所有患者均接受6×R-CHOP-14+2R( with G-CSF),,SAKK 38/07 PET結(jié)果解讀方法,局部病灶評(píng)價(jià)PET可測(cè)量及可評(píng)估病灶為陽(yáng)

26、性[病灶的最大SUV值>縱膈血池的最大SUV值]總體評(píng)價(jià)5分評(píng)分法1-3分與4-5分作為最佳分隔,,SAKK 38/07 PET確診情況,,SAKK 38/07 無(wú)事件發(fā)生生存期,單中心評(píng)估,EPSPET單中心評(píng)估,EFSPET研究中央評(píng)估,5分制,陰性陽(yáng)性,無(wú)事件發(fā)生生存率,無(wú)事件發(fā)生生存率,時(shí)間(月),時(shí)間(月),研究中央評(píng)估,#at riskPET- 56 50 46 41 39 26 15

27、 6 1PET+ 85 50 42 42 40 34 23 9 3,#at riskPET- 68 58 55 51 49 35 22 7 2PET+ 60 33 27 26 24 19 13 7 1,陰性陽(yáng)性,,根據(jù)中期PET結(jié)果調(diào)整DLBCL治療（E3404 Phase II study）,Swinnen LJ, et al. 12th ICML, abstract 0

28、16,III/IV期DLBCL患者巨塊II級(jí),R-CHOP×1,PET+,PET-,R-ICE×4(共8個(gè)療程）),R-CHOP×2(共6個(gè)療程),R-CHOP×3,第三療程第11-20天行PET檢查,,統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì),中期PET+患者比例: 33%中期PET+患者的2年P(guān)FS 45%99例患者入組,,中期PET結(jié)果,統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì): PET+ 33%,,無(wú)進(jìn)展生存期,統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì): 2年P(guān)FS 45

29、%,,PET引導(dǎo)下的鞏固放療,Sehn LH, et al. 12th ICML,DLBCL患者：III/IV期，或者I/II期合并B癥狀或≥10cm巨塊腫瘤,,根據(jù)PET診斷狀態(tài)及放療與否對(duì)患者無(wú)進(jìn)展生存期的分析(n=249),生存率,時(shí)間（年）,PET陽(yáng)性+放療,PET陽(yáng)性-放療,PET陰性,4年無(wú)進(jìn)展生存率,,根據(jù)腫瘤大小對(duì)PET診斷陰性患者無(wú)進(jìn)展生存期的分析(n=148),生存率,時(shí)間（年）,4年無(wú)進(jìn)展生存率,有巨大腫瘤(n=5

30、0),無(wú)巨大腫瘤(n=98),,12th ICML PET/CT進(jìn)展小結(jié),推薦PET用于FDG-avid淋巴瘤的分期PET可以代替HL及部分DLBCL的骨髓活檢5PS作為PET讀片的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)中期PET可能能夠預(yù)測(cè)DLBCL的預(yù)后，需要更多研究證實(shí)根據(jù)中期PET結(jié)果調(diào)整DLBCL后續(xù)治療僅限于臨床研究治療后PET結(jié)果能夠指導(dǎo)鞏固放療，使部分患者避免放療所致毒性,,淋巴瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了一個(gè)從不統(tǒng)一到統(tǒng)一，再到進(jìn)一步修訂的過(guò)程